泌尿系统用药有讲究

　　
　　泌尿系统药物分为利尿药、脱水药、尿路消毒药和中成药等几大类，种类繁多，作用复杂，而且药与药之间可产生协同、拮抗和相加等作用，故选用泌尿系统药物应根据病情、适应证、身体状况、泌尿系统用药与其他系统用药之间的相互关系权衡利弊，谨慎而定。而广大患者，包括一些非泌尿专科医生、部分药店药师对泌尿系统用药不甚明了，以致用药不当导致不良事件的案例时有发生。为此，笔者根据工作所见，搜集并整理了几个泌尿系统疾病用药或其他系统疾病使用泌尿系统药物不当的案例，供医生、药师和患者朋友参考。
　　■强心甙联用速尿导致心律失常
　　▲案例1：54岁的骆大伯患有高血压和冠心病多年，为节省医药费，他一直在药店购买地高辛口服，症状虽然缓解，但时有反复。不久前的一天，骆大伯上述二病急性发作，出现头晕、头痛、胸痛、胸闷和呼吸困难等症状，故急到某社区卫生服务中心住院治疗。医生诊断他为冠心病心绞痛合并心力衰竭、高血压病，在为他进行强心、镇静、降压和扩张冠状动脉治疗的基础上，用50%葡萄糖注射液加速尿注射液20毫克静脉注射，以减轻心脏负荷和加强降压效果。经上述治疗1天后，骆大伯心力衰竭和心绞痛症状消失，血压降至正常水平出院。出院后骆大伯擅自到某药店购买速尿片口服，连服3天后出现阵发性室上性心动过速，回社区卫生服务中心进行抗心律失常治疗2天未见效，第三天出现快速型心房颤动，被转到某三甲医院做进一步的检查治疗。三甲医院的医生经详细询问病史尤其是用药史后，诊断他为使用速尿所致的低钾性心律失常，经停用速尿并补钾后症状消失。
　　▲点评：速尿为速效利尿药，作用机理为抑制髓袢升支粗段对氯、钠离子主动重吸收，排出大量近于等渗尿液而发挥利尿作用；与此同时，也有一定量的钾、镁和钙离子排出。临床上主要用于急性肺水肿和急性脑水肿等病症的治疗，也用于预防急性肾功能衰竭和加速毒物排泄。速尿与降压药联用有协同作用；与香豆素类抗凝药联用可增强抗凝作用。值得注意的是，速尿与强心甙类药（如地高辛等）联用可引起低血钾而发生心律失常；与氨基甙类抗生素联用可加重内耳损害。速尿的不良反应有低血压、低血钾、低血钠和低血氯性碱中毒，以及高尿酸血症和高氮质血症，故应小剂量间隔使用，并补充氯化钾以防低血钾；肝肾功能不全者忌用。本药规格：20毫克/片、40毫克/片，10毫克/毫升、20毫克/毫升。用量用法：片剂，成人开始20毫克/天～40毫克/天，视病情需要增至80毫克/天～120毫克/天，分2～3次口服；间隔给药即服药1～3天，停药2～4天。儿童1毫克/公斤/次～2毫克/公斤/次，每天1次，最大剂量6毫克/公斤/天。注射液，成人肌注或静注20毫克/次，每天1次或隔天1次；儿童1毫克/公斤/次，每天1次。
　　■大剂量使用甘露醇导致肾功能损害
　　▲案例2：68岁的俞大娘患有高血压十多年，不久前的一天在家搞清洁时出现头晕、头痛症状，休息后缓解；傍晚洗澡时突然昏倒在地，呼之不应，家人赶紧送她到某乡镇卫生院就诊，医生诊断她为急性脑出血（内囊区）、高血压病。因她年龄偏大，暂无手术指征，故医生为她进行保守治疗，用20﹪甘露醇注射液250毫升加压快速静脉点滴（每6～8小时1次），以脱水降低颅内压，并为她进行吸氧、利尿、降压和止血等治疗。经上述治疗12小时后，俞大娘症状缓解，颅内压无继续增高趋势——但在使用甘露醇3天后出现血尿和无尿等急性肾功能衰竭症状。结合病史尤其是用药史，医生诊断她为大剂量使用甘露醇所致的急性肾功能损害，故立即停用甘露醇，给予高渗糖利尿、扩充血容量和纠正酸中毒等治疗，7天后症状缓解，肾功能恢复正常。
　　▲点评：甘露醇为高渗性利尿药，在体内不被代谢，以原形经肾排泄。因静注甘露醇后不易从毛细血管渗入组织，故能迅速提高血浆渗透压，使组织间液向血循环转移，从而使组织脱水。经肾排泄时能迅速增加尿量及钠、钾离子排出量；此外，还可扩张肾血管和增加肾血流量。临床上主要用于急性脑水肿、急性充血性青光眼和早期急性肾功能衰竭的治疗。但是，甘露醇在治疗上述疾病的同时，也可导致少数患者出现急性肾功能衰竭，这在剂量偏大、使用时间过长时更容易发生。有研究显示，大剂量使用甘露醇96小时后可见肾皮质淤血、肾小管腔变窄、肾上皮细胞偏移肿胀和空泡形成等病理改变，临床上出现蛋白尿、血尿、少尿或无尿等急性肾功能损害症状，故称为渗透性肾病；少数患者在大剂量使用时即可立即出现急性肾功能衰竭——老年人和肾功能减退者更容易发生，故老年人和肾脏功能减退者慎用；慢性肾功能不全、活动性颅内出血和严重肺充血者忌用。本药规格：20克/100毫升、50克/250毫升。用法用量：静脉注射1克/公斤/次～2克/公斤/次；静脉点滴速度以10毫升/分钟为宜；儿童试用剂量0.2克/公斤，治疗剂量1克/公斤/次～2克/公斤/次。　　
　　 （陈金伟）