静脉曲张的联合治疗

　　静脉曲张是临床上最常见的静脉疾病之一，有10%～15%的成年男性和20%～25%成年女性会出现有症状的大隐静脉曲张。欧洲和美国的统计资料显示，静脉曲张在人群中的发生接近三分之一。我国有学者在21世纪初统计的结果显示，大约有1亿人患有静脉曲张；目前的统计发病率在10%～40%，据此推算，应该有超过2亿的患者。随着微创手段在静脉曲张治疗领域的进展，如何规范化，如何提高治疗水平，如何将各种治疗方法有机结合起来？成为临床上需要解决的问题。

　　传统手术一直视为治疗静脉曲张的标准方法，但近年来各外科领域手术微创化已成为趋势。传统手术的改进——内翻剥脱，腔内激光、射频闭合治疗，配合透光旋切术以及小切口点状切除、超声引导下泡沫硬化剂等，很多微创方法治疗静脉曲张均取得了满意的临床疗效。特别是激光、射频及内翻剥脱联合透光旋切的微创手术，使静脉曲张的治疗进入了一个崭新的时代。 病因复杂 易于复发 静脉曲张的病因十分复杂，有先天遗传如静脉壁薄弱、静脉瓣缺如，后天因素包括肥胖、怀孕、习惯性便秘、慢性咳嗽等。静脉曲张最常见的临床症状为久站后的腿沉、乏力；有些患者有腿部疼痛、肿胀及夜晚腿部痉挛，严重时会出现皮肤色素沉着、硬结、皮疹以及皮肤瘙痒，甚至有些患者会出现腿部皮肤溃疡或破裂出血。

　　由于我国医疗资源的不均衡，且静脉疾病很少危及生命，所以很多患者对此缺乏重视，很少有人认识到上述症状是静脉曲张引起的，于是任其病程漫长、缓慢加重而不能得到及时有效的治疗。 静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又倒流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。下肢静脉曲张手术具有一定的复发率，而深静脉的病变严重程度是静脉曲张手术后复发的重要因素。 最佳治疗 才是目的 静脉曲张的治疗早在2500年前就有记载，传统手术一直视为治疗下肢静脉曲张的标准方法，从单纯的捆绑，到后期的结扎大隐静脉、处理交通静脉，经历了很长的过程。经典的静脉曲张手术治疗包括大隐静脉高位结扎、剥脱，交通静脉结扎，曲张静脉团切除等，具有较好的疗效，但手术创伤大，影响美观，患者术后卧床时间长，恢复慢。

　　随着技术及器械的发展，微创的手术方式改进了传统手术导致的疼痛、创伤大、活动受限、恢复慢的缺点，使得患者可以在短时间内达到美观、快速康复的目的，这些技术近年在国内外迅速发展。目前大多数血管外科进行的都是微创治疗，具体方法很多，包括激光、射频、小切口剥脱、透光直视旋切、微波、硬化剂、电凝、冷冻、腔镜等。对比传统方法与微创方法，接受微创手术的患者术后舒适度高，恢复快，住院时间短。下肢静脉曲张微创治疗手段的不断改进和完善，对改善患者的生活质量、节约公共医疗资源有着举足轻重的作用。 相对于传统的手术方式，微创手术的确有着较多的优势，但我们需要关注的是：手术的目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的一种手段而已，目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，但每一种都有着相应的适应证和禁忌证，不能一味地追求微创而将一种方式用于所有的患者，最终会导致更多的并发症及复发的出现，从而失去了微创的意义。 联合治疗 值得推广 我们了解到，下肢静脉曲张的治疗是针对大隐静脉(小隐静脉)主干、曲张静脉团、交通静脉、溃疡等治疗。目前的激光、射频、微波、小切口内翻剥脱等主要针对的是静脉主干的治疗，因此其适应证为大隐静脉主干反流为主的静脉曲张患者，但是必须对所作用静脉的直径有明确的了解。激光适合于大隐静脉主干直径小于8毫米，主干无血栓、静脉炎的静脉曲张；射频适合于大隐静脉主干直径小于10毫米，主干无血栓、静脉炎的静脉曲张；内翻剥脱治疗则适合于各种情况，以剥脱器可通过为标准，但是大隐静脉主干必需通畅；另外如遇到激光纤维或射频电极导入失败时则需采用剥脱的办法。　　透光直视旋切、硬化剂、电凝在治疗曲张静脉团上有优势。透光直视旋切术适合于曲张静脉团的治疗，尤其适合于严重而广泛的曲张静脉团的治疗；当静脉团广泛而严重但无旋切仪设备时，手术切除可保证治疗的彻底，其代价是手术切口长或切口数多；对于小范围或局限性静脉曲张团的处理，则可采用直接手术切除、皮下连续缝扎，电凝或硬化剂注射等治疗。关于交通静脉的处理，腔镜交通支手术具有定位准确、疗效确切的优势，也有学者将透光直视旋切、电凝应用于此。对于大多数需要手术治疗的患者而言，存在静脉主干、曲张静脉团甚至交通静脉的多个问题，需要将上述不同的手段相结合，从而达到缩短手术时间、治疗彻底的效果。

　　目前，临床上开展的曲张静脉腔内激光闭合术、射频静脉腔内闭合术等，均是在静脉腔内进行，对迂曲成团或较细的曲张属支以及严重的皮肤病变如溃疡形成和血栓性浅静脉炎尚无有效对策。而腔镜下交通支静脉结扎术不能处理曲张属支。一般说来，透光直视旋切技术可适用于深静脉通畅的全部曲张静脉患者，特别是合并有较严重皮肤病变的肢体，该技术对曲张属支从腔外进行旋切，避免穿刺的困难，对所有曲张属支的处理是最彻底的。

　　中日友好医院血管外科作为我国重点学科之一，过去7年中在血管外科手术、介入及微创治疗方面成绩骄人，并与美国、日本、德国、澳大利亚等多个国家医疗中心有着长期的交流与合作。 我们继采用选择性内翻式大隐静脉剥脱术+硬化剂治疗静脉曲张，激光+交通支结扎+电凝术治疗静脉曲张后，在国际上率先采用激光联合透光直视旋切技术微创治疗静脉曲张并取得了满意的临床疗效。其优点为：①微创：仅2～3个长约3毫米的小孔。②疗效较以上术式更彻底：手术几乎是在直视下进行操作，可将迂曲的静脉团块及交通支甚至静脉内陈旧血栓完全清除。③手术操作更加简单。④美观。⑤部分患者可在门诊手术治疗。