廊坊-中标企业转配送文件格式

致：参加廊坊市药品集中招标采购的各中标单位

        由于参加本次招标采购的医疗机构较多，覆盖的地区较广，为了能够更加及时的为医疗机构配送药品，保证医院临床用药的及时性，各中标单位如需要增加、变更配送商，可填制“增加、变更配送申请表”（具体格式附后），经医院同意，报中介机构核审、廊坊市药品招标委员会审核准许后，即可向各医院配送药品，没有参加本次药品招标活动的配送企业还需提供如下资料：

1、新增配送商的营业执照（副本）复印件（需加盖新配送商公章）；

2、新增配送商的经营许可证复印件（需加盖新配送商公章）。

                                       2005年12月31日

增加、变更配送申请表

廊坊市药品招标委员会：

 应               投标人的要求和                新配送商的请求，                投标人在廊坊市药品集中招标采购中所中标品种（详见下表，如不够可另附表）

在              医院，由             新配送商配送，送达药品的质量、价格和一切相关问题由               投标人和          新配送商负责。本申请表一式五份，中标企业、原配送商、新配送商、医院及招标办各一份，盖章有效。

廊坊市药品招标委员会                                                投标人

   代表人签字：                                   代表人签字：                   

    日      期：                                         日      期：                          

    原配送商                                                                    新配送商

   代表人签字：                                 代表人签字：                  

  日   期：                                         日        期：                   

                          医院签章：                

                          日    期：