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北海市医疗机构第二、三中标侯选品种采购目录审核备案表 .xls
北海市药品经营（生产）企业药品竞价申请表
申请单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 申请日期：
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序号 |
药品通用名 |
药品商品名 |
剂型 |
规格包装 |
单位 |
质量层次 |
生产厂家 |
配送企业 |
政府限价 |
初步报价 |
备注 |
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招标代理机构初审意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
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药招办审核意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
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市卫生局审批意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
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注：（1）表中“药品通用名”必须填写产品注册证中中文全称；（2）《申请表》必须由企业加盖公章。（3）随表附：药品生产企业授权书、药品生产企业营业执照、药品生产企业许可证、GMP证书、产品生产批件、产品物价批文、产品说明书