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浅谈神昏的辨证论治
神昏是以神志不清、昏不知人、不省人事为特征的内科常见急症。在中医学文献中，一般描述为“昏蒙”、“昏厥”、“昏愦”、“昏冒”、“昏不识人”等。属多种时行温病、中风、厥脱、痫证、痰证、消渴、喘逆和急黄发展到一定严重阶段而出现的一种危急证候。
在临床上，神昏一般表现为虚实两类。如热毒、痰浊、风阳、瘀血阻闭清窍，神明被蒙，而出现神昏者，多属实证。气血虚耗，阴阳衰竭，不能上荣清窍，神无所倚，而出现昏迷者，属虚证范围。同时也有虚实夹杂的，如虽属痰热壅盛，但由于精气耗散，而出现下元枯竭。在治疗上一般实证宜醒脑开窍，虚证宜扶下固脱。待神昏苏醒后，又当积极治疗引起神昏的原因，可杜绝病情加重。
1．病因病机：神昏的病因病机极为复杂，外感疫疠、内伤杂病均可出现。但主要是因心和脑受扰而发病。中医认为心藏神，心主神明，人体的精神、意识、思维活动都与心有关，即神志、活动为心所司。脑为元神之府，是清窍所居之处。清阳出上窍，凡脏腑清阳之气均含于此而出于五官。故凡湿热病邪热陷心营、湿热痰蒙、腑实燥结、痰热交阻，均可上扰清阳，闭阻清窍，或因神失所养，亦可导致神昏。这些都属闭证和脱证的兼证。凡痰浊、热毒、风阳、瘀血等阻塞清窍，导致阴阳逆乱，神明蒙蔽者，多属闭证。气血亏耗，阴阳衰竭，不相维系，清窍失养，神无所倚而神昏者，多属脱证。但如属痰浊壅盛，内蒙清窍，又兼气血耗散，神不守舍，所致神昏者，为内闭外脱的虚实兼见之证。
2．发病特征：凡出现神昏均表示疾病发展到严重阶段。首先要辨明是闭证、脱证，是兼湿还是兼热。闭证属实，脱证属虚。热毒内陷心营之神昏，常高热达40℃以上，在2～3天内常出现高热、面赤、谵语、惊厥，时而抽搐，或斑疹衄血，舌红绛而脉滑数。痰浊蒙蔽清窍之神昏，多呈似清非清，时清时昏之状态，轻则嗜睡，重则昏迷，伴有咳嗽喘逆，痰涎壅盛，身热而不高热，苔腻而垢浊，脉濡而数，常有慢性咳嗽史多年。阳明燥结之神昏，以谵语烦躁为主，日晡潮热，腹部胀满而痛，按
之坚硬，舌黄而燥，脉沉实。瘀热交阻之神昏，神昏狂躁，壮热夜甚，少腹满痛，唇青甲紫，脉沉实，舌质深绛或紫暗。湿热上蒸之神昏，来势凶猛，骤起高热，谵语，或昏迷不醒，或昏而时醒，黄疸迅速加重，带有出血倾向，腹水，腹胀如鼓，脉弦数，舌绛，苔腻。肝阳暴张之昏迷突然昏迷，伴有偏瘫，呼吸深慢，不省人事，鼾声时作，脉弦滑而数，舌苔黄而少津。
3．辨证要点：神昏之证，起病急骤，证型变化多端，较为复杂，易造成误治、失治。因此，辨证时要审明病因病机，详察神昏的特点，详辨虚实，审清标本，细察神稚变化，与常见的痫证、厥证、脏躁加以鉴别。重视其兼证，临床辨证时不易造成误诊、误治。现就其临床辨证分述如下：①热陷心营：主症见神昏谵语，或者昏迷不醒，呼之不应，舌质红绛，苔黄少津，脉滑数或细数。兼症有高热灼手，身热夜甚，斑疹衄血，抽搐时作，或角弓反张。②喘促痰蒙：主症见神志呆痴，时昏时醒，苔腻而厚，脉濡数或滑数。兼症有咳逆喘促，痰涎盛壅，身热不扬。③阳明腑实：主症见神昏谵语，躁扰不宁，苔黄而燥，或起芒刺，脉实有力。兼症有日晡潮热，腹满便秘④瘀热交阻：主症见神昏狂躁，舌质深暗或紫绛，脉沉实。兼症有壮热夜甚，少腹满痛，唇甲青紫。⑤湿热上蒸：主症见神昏谵语，或昏迷不醒，或昏而时醒，舌绛，苔腻，脉弦数。兼症有黄疸迅速加深，出血倾向，腹水，腹胀如鼓。⑥肝阳暴张：主症见突然神昏，肢体偏瘫，不省人事，大小便失禁，舌苔黄而少津，脉弦滑而数。兼证有肢体偏瘫，鼾声时作。
4．治疗方法：凡神昏之患者，应综合开窍醒神，先治其标，杜绝其神昏之源，治其本重当清热、解毒、祛风、豁痰、救阴、回阳。同时要注意环境的变化，注意气候的寒暖，适当增减衣服，防止受凉。保持心情愉快，避免不良精神刺激。神昏发作时应以最快的速度，简便的方法，效果可靠的中成药或针剂，或用针灸方法及时处理。现就各个时期的神昏的治疗方法详述于后：①热陷心营之神昏：治宜清心开窍，方选清营汤加减，药用莲子心、竹叶卷心、连翘心、水牛角、麦门冬等，加服安宫牛黄丸；
深昏者加服至宝丹，每次1丸，1日4～6次，灌服或鼻饲。也可用清营醒脑汤，药用金银花、连翘、生地黄、麦门冬、玄参、丹参、黄芩、蚤休、石菖蒲、郁金等。抽搐加水牛角、钩藤、生石决明并紫雪丹灌服或鼻饲。针灸取穴：百会、太冲、十二井、人中。②喘促痰蒙之神昏：治宜豁痰开窍，用菖蒲郁金汤加减，药用石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、竹叶、姜半夏、茯苓、陈皮、白芥子、紫苏子、莱菔子等。深昏加服苏合香丸，每次1丸，每日3～4次，灌服或鼻饲。亦可用通窍涤痰汤，药用石菖蒲、郁金、天竺黄、蚤休、鲜生地黄、人工牛黄、沙参、麦门冬等，加服至宝丹。亦可用清开灵注射液30ml，加入lOOml生理盐水内，每日1～2次静滴。针灸取穴：丰隆、太冲、足三里、百会。③腑实燥结之神昏：治宜攻积通下，方用调胃承气汤加减，药用大黄、芒硝、甘草等，配用紫雪丹。亦可单用芒硝粉，根据病情冲服。针灸取穴：合谷、太冲、内庭、劳宫、十二井。④瘀热交阻之神昏：治宜清热祛瘀开窍，方用犀角地黄汤加减，方用水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、连翘、桃仁、琥珀、石菖蒲等，加服安宫牛黄丸，1次1丸，每日3～4次，口服或鼻饲。针灸取穴：太冲、劳宫、十二井。⑤湿热上蒸之神昏：治宜利湿泄热，方用茵
陈蒿汤加减，药用茵陈、山栀、水牛角、大黄、生地黄、牡丹皮、玄参、石菖蒲、石斛等，加服苏合香丸，1次1丸，每日3～4次；或清开灵10～20ml，加入5％葡萄糖水内，静滴，每日l～2次。亦可选用化浊柔肝汤，药用大腹皮、陈皮、茵陈、白蔻仁、薏苡仁、郁金、石菖蒲、太子参等，加苏合香丸服用。针灸取穴：丰隆、太冲、百会。⑥肝阳暴张之神昏：治宜镇肝潜阳，方用羚羊钩藤汤加减，药用钩藤、生地黄、牡丹皮、夏枯草、石决明、白芍、柴胡、菊花、牡蛎、水牛角、龟甲等；若痰壅神昏者，用半夏、陈皮、茯苓、枳实、天南星、甘草等导痰之品灌服或鼻饲；若重者，可加用至宝丹之类。亦可用清热平肝汤，药用钩藤、水牛角、白芍、生石决明、郁金、牛膝、石菖蒲、天竺黄、连翘等，加服安宫牛黄丸。针灸取穴：太冲、人中、十二井、阳陵泉。
总之，神昏是内科常见的一种危证，原因错综复杂，变化多端，其病机主要为心脑受扰、热陷心营、痰湿蒙窍、腑实燥结、痰热交阻、肝阳暴张。治疗主要是开窍醒神，根据不同证型，予清营解毒、涤痰开窍、通腑泄热、活血化瘀、清利湿热、平肝熄风等法综合处理。