咳嗽的辩证论治

　　咳嗽是多种肺系疾病的一个重要症状，又是具有独立性的一种病证，引起咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽多因肺脏自病或它脏病变及肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切，故临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽的病位主要在肺，辫证当分清外感与内伤，虚实与寒热。外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热，头痛鼻塞等表证，属于邪实。治以宣肺散邪为主，根据感邪性质不同而分别论治。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。治当扶正祛邪，分别主次，标本兼顾，还应重视治肝、治脾、治肾等。咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。

　　1外感风寒的辩证论治

　　1．1风寒袭肺，肺卫失宣  常表现为恶寒无汗，鼻塞声重，咳嗽上气，咯痰清稀，苔薄白，脉浮紧，治宜疏风散寒，宣肺止咳，偏在表者，常用华盖散加减，偏在肺者，常用杏苏散加减。宣肺散邪则鼻窍畅通，皮毛膝理调适，外邪随呼吸汗液排体外。恶寒甚无汗，轻者加荆芥、防风；甚者宜重用麻黄、前胡，鼻塞声重、头痛加苍耳子、白芷、辛夷花；咳甚、痰多者常加用金沸草、佛耳草；咽痒加蝉衣、僵蚕。痰浊素盛者，亦可用藿朴夏苓汤加减，宿有痰饮伏肺、外邪引发，见恶寒发热，咳喘痰多清稀如泡沫样，又当解表化饮，止咳平喘，方选小青龙汤加减。

　　1．2风热闭肺，肺失清肃常表现为咳嗽咯痰色白成块，或痰黄粘稠，不易咯出，或伴见头痛、恶风、身热、鼻流黄涕，口干咽痛，或声音嘶哑，全身酸楚，舌质边尖红苔薄黄，治宜疏风清热，宣肺止咳。常用桑菊饮，该方宣肺。利咽力量较薄，如咳甚可加蝉衣、僵蚕、前胡、牛子以增加疏风清热宣肺，咽痛声哑加射干、赤芍、挂金灯、玉蝴蝶，身热较甚可加柴胡、黄芩；咽燥口干甚舌质红的加南沙参、天花粉、玄参、知母，此为常法，对一般风热咳嗽皆能应手取效。子汤或参苓白术散以杜其生痰之源。

　　1．3风燥伤肺，肺气受郁发于久旱无雨天气  常表现为夜间咽痒而干咳不止，口唇、鼻腔干燥，咽喉干痛，咯痰粘稠难出，舌边尖红，苔薄黄干燥。偏于温燥者，常伴见头痛，身热，微恶风寒。拟用清润法，方选桑杏汤，加减法参见风热证治。偏于凉燥常伴见恶寒发热，头痛，无汗，治当温润，方选杏苏散，加减法参照风寒证治。

　　2内伤咳嗽的辩治

　　内伤咳嗽先别阴阳，重在调节肺脾肾膀胱大肠诸脏的平衡，治标又治本。

　　2．1肺阴虚咳嗽症见干咳，多汗，痰少或无痰，下午低热，咽干口燥，或有喉痛，唇舌均偏红，脉细数或细滑数。治宜宣肺养阴润肺，用沙参杏苏散，组成：沙参、麻根、知母、贝母、杏仁、桑叶、桔梗、紫菀、芝麻、枇杷叶、小枣、甘草。

　　2．2肺气阴两虚咳嗽多见于久病及老人，多年久咳，心累气少，脉象虚数，舌红少苔、多为肺气虚而兼见肺肾阴虚及心气虚证。治宜补肺气，养肺肾之阴进补心气，用加味生脉饮，组成：人参、麦冬、五昧子、黄芪、桔梗、苏梗、杏仁、莲肉、芝麻、紫菀、陈皮、茯苓、法半夏、甘草。

　　2．3肝火犯肺咳嗽  由肝郁气滞，木郁生火，或肝热素重而来。症见咳则两胁下痛，引及少腹，目赤，眼睛干涩，眵多，口苦口干，舌红，苔黄，脉弦数。治宜泻肝清肺为主，用柴芩枳桔汤，组成：柴胡、炒黄芩、枳壳、桔梗、杏仁、苏梗、前胡、青皮、白芍、薄荷、桑白皮、甘草。

　　2．4伤食咳嗽多见于儿童。小儿肠胃稚嫩，脾气不足，食停中焦，脾气受伤，则运化失职。症见咳嗽痰多为主，且夜半五更咳甚，手足心热，大便稀溏或完谷不化，唇舌红，苔白腻，脉多沉滑。治宜消谷导滞，祛痰除湿。方用楂曲二陈汤加杏仁、苏梗、枳壳、桔梗、竹茹、枇杷叶。

　　2．5  脾湿犯肺咳嗽  由于脾虚生痰或脾湿生痰，痰湿犯肺而咳。其特征为因痰而咳，多喉间有痰，痰为透明状或带灰黑。脾湿生痰：多由长年久饮茶酒而致水津化为痰湿，此证偏实，宜燥湿祛痰。用菖朴二陈汤加味，组成：菖蒲、厚朴、苏梗、杏仁、桔壳、桔梗、陈皮、法半夏、茯苓、冬瓜仁、远志、甘草。若痰湿化热加竹茹、瓜蒌、炒黄芩、马兜铃。脾虚生痰：脾阳索弱，水湿不化，食少胸闷，大便稀溏，脉滑，苔白厚腻，治宜健脾祛痰。香砂六君子汤加杏仁、苏梗、枳壳、桔梗、炒谷芽、炒麦芽。

　　2．6气郁咳嗽症见两胁胀闷，咳嗽不爽，且兼木郁乘土，以致腹胀，恶心欲呕，舌淡或微红，苔白或厚，脉弦。方用四逆散加味，组成：柴胡、枳壳、白芍、苏梗、杏仁、桔梗、陈皮、法半夏、枇杷叶、神曲。甘草。

　　2．7膀胱咳指咳即遗尿，小便失禁。见于中年之女性，此咳多属寒热兼夹，每咳即流尿，有膀胱不约之症，苔白或黄，脉弦滑。治用麻根杏苏饮，组成：麻根、苏梗、杏仁、白果、益智仁、五味子、炒黄芩、桑白皮、甘草。

　　2．8肾阳虚咳喘  肾主纳气，肾亏则不能纳气，使肺气上逆作咳，肾阳不足即阴寒盛。症见畏寒，喘咳，气短，气少，四肢不温，舌淡苔白滑，脉大无力或脉沉细乏力。治宜温补肾阳，纳肾气。方用加味桂附八味汤，组成：附子、熟地、枣皮、山药、茯苓、法半夏、款冬花、杏仁等化痪平喘治咳。张氏又指出另有一种肺肾阳气均虚，以致水气不行，浮肿，咳喘或不渴，尿少者，宜温阳补气行水，方用麻附五皮饮，组成：麻黄、附子、桑自皮、大腹皮、白术、桂枝、茯苓皮、猪苓、泽泻、陈皮、法半夏、五味子、生姜皮、甘草。

　　3结论

   　 咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。总之，在咳嗽的辩证治疗中，要分清外感、内伤兼阴阳与新久、虚实，掌握病因病症，做到对因治疗，辩证论治。