点击显示 收起
□ 王庆其 上海中医药大学
李某近一段时间发现，每次进食后1小时左右，胸骨后出现烧灼感，时有胸口痛，经常嗳气、泛酸、腹胀，有时晚上也会出现这种情况，以为得了胃癌，十分紧张。到医院经过胃镜检查，诊断为胃食管反流病。上海中医药大学王庆其教授认为，饮食过饱、过食辛辣酸甜食物都是诱发胃食管反流病的因素，病位涉及胃、肝、胆、脾，治疗应辛开苦降。
胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流入食管产生的泛酸、烧心、吞咽困难、胸骨后烧灼样疼痛等症状，伴有食管黏膜充血、水肿、糜烂等组织损害。好发部位在食管中、下段，常见于40岁～60岁的人，我国的发病率5.77﹪。中医称为“胸痛”、“吐酸”、“噎嗝”。胃食管反流病反复慢性炎性刺激后，食管原有鳞状上皮可被化生的柱状上皮增殖所取代，称为Barrett食管，是食管癌的最危险因素之一，其他并发症有食管胃底静脉出血、食管狭窄，或穿孔、呼吸道炎症。部分病人可出现不明原因的夜间呛咳、喘息等，临床要与心绞痛相鉴别。
胃食管反流病的七大诱发因素
饮食过饱 胃食管反流病的促成因素是食管下段括约肌不能有效关闭以阻止胃内容物反流入食管，又因饮食过饱引起胃中压力增加，胃排空延缓，胃气上逆导致反流。因此本病多在进食后1小时左右发生。
过食辛辣酸甜食物 如高脂肪、巧克力等这些食物常可引起胃酸分泌增加，降低食管下段括约肌的张力，使其抗反流的防御机制下降。
体位因素 身体屈曲、弯腰、头低位、仰卧等姿势时，均可诱发或加重烧心。夜间烧心、胸痛的发作，常在睡眠后3小时左右，明显与体位因素有关。
季节气候因素 本病发作常与季节气候有关，春夏、秋冬季节转换时易引发旧疾。湿热与受寒也是诱发本病的重要因素。
长期便秘 胃食管反流病者往往胃肠动力下降，排空功能障碍，有内热便秘者多，而用力排便，会使腹腔压力增加，诱发胃气上逆而反流。
药物刺激 如阿司匹林、糖皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素等，可刺激胃酸，使食管括约肌压力降低。
情志因素 情志不畅，忧郁恼怒，肝失疏泄，横逆脾胃，气机升降失调，胃气上逆；或肝郁化火，火灼胃阴，胃失润降，食管失于濡润，损伤胃及食管黏膜可诱发本病。
气机升降失常，涉及胃、肝、胆、脾
《灵枢·四时气》记载：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”说明古代医家对此病有一定了解。胃食管反流病的病变主要在胃及食管，但也涉及肝、胆、脾。肝胆属木，主疏泄，脾胃属土，主升降，人的消化功能离不开脾胃肝胆。“脾宜升则健，胃宜降则和”，升降相因，则气化氤氲，生化气血津液，灌输脏腑经络，四肢百骸。木能疏土，胆汁之降泄，有助于脾胃的消化、运输。在现代医学中，肝脏是人体最大的消化腺，具有分泌胆汁，储存糖原及解毒等重要生理功能。在病理情况下，肝气旺则木横逆克土，肝气虚则木不疏土而壅滞，肝血虚则脾胃失养，肝火盛者灼烁胃阴；邪侵胆则逆在胃，令胃气上逆，胆热则液泄，使人口苦呕逆，胆气虚则胆失疏泄致胆胃不和；脾失健运则胃气呆滞，脾不升清则胃不熟谷，脾阴不足则胃阴亦亏，胃气壅滞土壅而木郁，胃失和降则浊阴留滞，如此等等，演绎出种种病证。
根据临床观察，胃食管反流病主要病机为气机升降失常，具体病机可概括为：胆胃不和，肝胃不和，肝郁脾虚，脾胃虚弱，气滞血瘀五个方面。
治以辛开苦降
人体是一个协调的整体，在病理情况下，总因阴阳、气血、脏腑、经络的某些失调而为病。对于胃食管反流病来说，脾胃肝胆的升降失调是其主要病机。我认为吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之说颇为心机。平则协调无恙，不平则病。循此原则，以协调脾胃肝胆之升降，作为治疗本病的大法。具体治法以辛开苦降法为主，常综合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等方剂，加减变化，调遣方药。
基本方：制半夏、黄连、黄芩、旋覆花、代赭石、竹茹、煅瓦楞、枳壳、木香、紫苏梗、甘草。
胆胃不和 苦泛恶，胸胁烦闷，溲黄，舌苔黄腻，边尖红，脉弦数。在上方基础上，佐以蒿芩清胆汤、温胆汤加减，重用黄芩、半夏、竹茹、枳壳、枳实、青蒿等。
肝胃不和 胃脘胀气，攻撑作痛，痛连两胁，嗳气，泛酸，呃逆，嘈杂，心烦易怒，舌边略红，脉弦。在上方基础上，佐以柴胡疏肝散、左金丸、二陈汤加减，重用柴胡、枳壳、川楝子、延胡索、海螵蛸、木香等。
肝郁脾虚 情绪抑郁，两胁胀满，不思饮食，腹胀便溏，恶心欲吐，嗳气吞酸，面色不华，脉濡细无力。在上方基础上，佐以逍遥散、香砂六君子汤等加减，重用柴胡、白术、白芍、当归、茯苓、郁金、枳壳、木香、砂仁、香附、甘草等。
脾胃虚弱 面色萎黄，肢体困倦，神疲乏力，食欲不振，嗳气泛酸，大便溏薄，胃脘胀痛，舌淡苔薄，脉细无力。在上方基础上，佐以补中益气汤、香砂六君子汤、枳术丸等加减，重用黄芪、党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、木香、枳壳实、柴胡、大枣等。
气滞血瘀 脘腹胀痛，攻窜作胀，疼痛隐隐，舌有瘀斑，或舌下静脉怒张，脉涩不畅。在上方基础上，佐以四逆散、血府逐瘀汤、金铃子散、失笑散等，重用柴胡、赤白芍、枳壳、川芎、川楝子、延胡索、生蒲黄、五灵脂、制香附、郁金、乌药等。
随症加减：
泛酸 胃食管反流病者大多胃酸多，泛则逆而为病，故制酸是控制发作的重要环节。制酸药有海螵蛸、煅瓦楞、白螺丝壳、牡蛎等。由胃热生酸者，佐以黄芩、地骨皮、蒲公英；由胃寒生酸者，佐以吴茱萸、干姜、荜拔、荜澄茄等。
胸脘疼痛 由胃寒致痛者，用高良姜、制香附、桂枝等；由胃热致痛者，用川楝子、延胡索等；由瘀阻致痛者，用五灵脂、九香虫、炙地鳖虫等。
胃脘痞胀 大多由气机阻滞，或脾虚失运，胃排空功能障碍，可以枳术丸、保和丸、四磨汤等。
嗳气 多由胃气上逆引起，胆汁、胃酸随气上逆，诱病发作。治宜和胃降逆，药以旋覆花、代赭石、竹茹、制半夏、丁香、柿蒂、降香、炮姜等选择应用。