1 皮肤病从肺论治的理论渊源
“肺主皮毛”和“肺与大肠相表里”是中医学的重要理论。肺脏隐匿于胸腔之中，“有诸内必形于诸外”，其病理生理变化常外现于皮毛。因此，观察皮毛的病理生理现象，可以推测肺的病理生理状态，是因为肺宣发的精气血津液等物质濡养皮毛，使皮毛行使排汗、散热和抵御外邪的功能；同时皮毛具有散气、宣肺、助肺呼吸的作用，《内经》将其概括为“肺外合皮毛”。《素问·痿论篇》云：“肺主身之皮毛。”《素问-咳沦》日：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《素问·经脉别论》云：“肺朝百脉，输精于皮毛。”“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”肺宣发卫气，外达皮肤。卫气由来自于脾胃运化而生的水谷精微所化生，行于脉外，依托肺的宣发功能，充于皮肉，促使皮毛之功能的发挥。即肺气功能正常，皮毛得以温煦、滋养，而发挥其卫护固表作用，腠理致密外邪难以入侵。
肺与大肠以经脉相互络属构成表里关系，在功能上相互联系，在病变上相互影响。“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺气宣降正常则有助大肠传导有节。一方面，肺气肃降，通调气机，下助大肠传导糟粕。唐容川I《医经精义·脏腑之官》所说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”另一方面，肺气肃降，通调津液到大肠，使大肠润而不燥，以利传导糟粕。总之，肺主肃降气机、通调水道有利于大肠通降功能的实现，使大便通畅，糟粕、毒素及时外排，有利于保持皮肤滋润光滑。故唐容川又说：肺气“传输大肠，通调津液，而主制节，制节下行，则气顺而息安……大便调”。“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠是传化糟粕之腑，大肠传导正常，腑气通畅，气机调顺，启闭有度，则有助肺的宣降也正常。正如《医精经义·上卷》所说：“肺合大肠，大肠者，传导之腑……谓传导肺气，使不逆也。”
在病理变化上，若肺气虚而无力推动，则肺气壅遏肃降不能，可使大肠传导迟缓，而引起排便困难，如《妇人大全良方·卷八》日：“肺主气，肺气不降，则大肠不能传送。”若痰热闭肺，不能通调津液于大肠，则致肠燥腑气不通，引起便秘。《石室秘录·卷三》云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能行于大肠，而肾经之水仅足自顾，又何能尝流以润溪涧哉。”若肺热移于大肠而使大肠传导功能失职，则可引起泻利，故《医经精义·卷上》说：“大肠痢证，发于秋金之时，亦是肺金遗热于大肠。”同样，若大肠传导障碍，积滞不通，糟粕内阻，也会使肺失于宣降，如阳明腑实、燥屎内结，腑气不通，气机上逆，则可影响肺主宣降而出现便秘、腹满而喘咳等证。《冯氏锦囊秘录·卷十二》有日：“大肠为肺之腑，大肠既有湿热留滞，则肺家亦必有邪滞不清。”《黄帝内经集注·卷五》说：“邪痹于大肠，故上则为气喘争，而下为飧泻也。”
宋金元时期，把“肺与大肠相表里”亦纳入“肺合皮毛”理论的范畴。金·张元素《医学启源》日：“肺之经，肺(之)脉本部在于皮毛”，“肺者……外养皮毛，内荣肠胃，与大肠为表里。”如皮肤的疾患往往是内脏失于调理的外在表现，人体正常肤色主要为皮肤本色与血色相兼的显现，因而肌肤的色泽在很大程度上能反映出气血的盛衰，尤其是面部，其色泽更易反映气血的盛衰和脏腑功能的正常与否。因此在治疗上极为重视对脏腑功能的调节。肺合皮毛，肺与大肠相表里，皮肤粗糙及面疮的发生常由肺脾失和，胃肠积热，大便不通，热郁肌肤而致，治疗可从健脾益肺，润肠通便人手，可使颜色红润悦泽，皮肤光滑细腻。
2“肺合皮毛”理论指导
临床实践
“肺主皮毛”理论对皮肤病的辨证论治有重要的指导意义。皮肤病大多发生在人体的表面肌肤，常因风、湿、热、虫、毒等外因及血瘀、血虚风燥、肝肾不足等内因，而内因常与外因相合为病。外邪入侵，肺卫肌表首受其害，邪气郁蒸于肌肤而成斑、疹等皮损；或邪毒郁滞肌表肺卫，闭郁不宜，腠理闭阻不通，经气不畅而气血壅滞，邪郁生热，热微则痒，热甚则痛，每易发为疮疡痈毒、皮损瘙痒之风瘙痒和瘾疹；或素体肺气不足，肺之宣发功能失常，卫气不能充养皮肉，皮肤失于温养则肤冷畏寒，玄府开合失司则自汗、盗汗，肤腠失于防御则易感外邪，可见自汗证、风瘙痒、瘾疹等；若肺气亏虚或肺气郁闭，宣发失常，则水谷精微无法外达，肌肤失养则皮肤干燥甚则皲裂，毛发于枯不荣，可见慢性湿疮、牛皮癣、白疙等，正如《灵枢·经脉》日：“手太阴气绝，则皮毛焦。”因此，皮肤病多可依据“肺主皮毛”理论，从宣肺、解表论治，并取得了相应的临床疗效。比如银屑病发病季节以秋冬为主，发病诱因以上呼吸道感染占比例最大。两种因素均可导致燥伤肺金，肺气不宣，使肺不能布津于皮肤腠理致皮肤阴津不足，失于润泽，干裂脱屑出血，反映出银屑病的病症特点，可见银屑病从肺论治是有其理论依据的。现代医学研究银屑病与血液流变学的关系，检测发现银屑病患者红细胞压积、全血比黏度、血浆比黏度、红细胞沉降率均高于正常值，治愈后除红细胞沉降率外其他指标均有明显改善，提示降低血液黏稠度，改善微循环不只局限于活血化瘀，与宣肺、解表密切相关。如邢氏在“银屑病从肺论治临床研究”一文报道，用自拟宣饰润燥汤治疗486例银屑病患者，总有效率达90．33％。
在对皮肤疮疡疾患的总体治则上，散邪透毒、宣降肺气、解肌达表应作为治疗皮肤疾患的常用内治方法。对于疮疡一类，此种治则尤其适用于疮疡初起尚未起脓破溃，且兼有恶寒发热等表证表现者。在选方用药上，宜选用轻灵透达、清解发散之剂，酌情加用一定的辛温发散之品，以增强宣肺透达功效，祛邪外出。对于皮肤的湿疹、瘙痒、斑疹、水肿、脓肿等在用药上，犹可加强宣肺透表、清热解毒、凉血活血之品，如薄荷、麻黄、白芷、桔梗、金银花、连翘、菊花、蒲公英、紫花地丁、紫草、蝉蜕、升麻、防风、鱼腥草、蚤休、竹叶、大青叶、红藤、败酱草等。对于皮肤疾患又兼见咳嗽、气喘，或咽红肿痛等肺系病变，在用药上，也可选用解表宣肺平喘药物，如麻黄、桂枝、细辛、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、石膏、天花粉等。总之，在治疗上，肺与皮毛密切配合，相互渗透。但是对于有些皮肤病，血热、里热、腑实证者，则当依据“肺与大肠相表里”，从肃降、清热、通腑论治。
3 “肺与大肠相表里”与皮肤病的关系
肺与大肠通过经络构成了表里关系，因此大便不通，肠道毒素被吸收，积聚体内，郁而化热，倘若皮肤排泄功能障碍，或体内毒素积聚过多，超过皮肤的排泄限度，同时大便秘结又未解除，而诱发或加重皮肤病。同样如果肺气只宣不降，气机上下宣通失调，则大便不通。有学者采用烟熏法复制大鼠肺气虚动物模型，其实验结果证实，当肺损伤时，不仅肺组织中的Fas、Fas—L表达呈阳性反应，Fas、Fas—L在皮肤和大肠中均表达阳性，且与正常对照组有明显差异，提示肺与皮肤、大肠问存在着密切联系，在分子水平上证实了“肺外合皮毛”和“肺与大肠相表里”的理论命题。笔者从临床及文献资料得知，运用通腑法治疗皮肤病报道较少，有学者运用防风通圣散、凉膈散等皮肤病，取得较好疗效。笔者从事十余年皮肤病中医诊疗，运用“通导散”治疗血瘀兼有大便干结银屑病患者30例，初期则大黄、芒硝通用，患者大便通畅后则去芒硝，用熟大黄并与其他药物同煎，以减去其通腑之力，增加其活血凉血之功，结果表明有效率为93．3％，明显由于对照组消银片，患者取得了理想的临床疗效。
综上所述，“肺主皮毛”“肺与大肠相表里”理论阐明了肺、大肠与皮毛在病理生理上相生相应，有密不可分的联系，准确、全面地理解该理论的科学内涵，对深入认识肺、大肠与皮肤病病机和辨汪论治有重要的指导意义。
作者：
2010-6-1