从“血瘀“论治严重脓毒症

【关键词】脓毒症病机血瘀瘀血
    脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、多器官功能障碍综合征的重要原因   。2011年．中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定出脓毒症中西医结合诊治指南，规范了脓毒症的中医治疗原则。然而。脓毒症病情变化多端，治疗不能墨守成规。根据笔者多年中医治疗严重脓毒症患者的经验，提出从“血瘀”论治严重脓毒症的观念。
1中西医对脓毒症的认识概况
  长期以来，文献上将感染、菌血症、脓毒症、脓毒综合征、脓毒性休克等混用。2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南给出了关于脓毒症诊断的新标准：脓毒症指存在感染和全身炎症反应的表现：严重脓毒症指感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足、血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变) 。治疗方面的重要建议包括：6 h内的早期目标复苏，1 h之内应用广谱抗生素进行治疗，应用血管收缩药物及多巴酚丁胺，应用糖皮质激素，对ALI以及ARDS患者采取小潮气量的通气策略．强化患者血糖管理，预防上消化道出血，还包括应用重组活化蛋白C及预防深静脉血栓的形成  。从其临床症状和演变过程来看，脓毒症与《伤寒论》和温病著作中所论述的大量的温热病有诸多相似之处。脓毒症应属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”、“脱证”等范畴。辨证可以借鉴六经辨证和卫气营血辨证，多数学者认为脓毒症与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在大致的对应关系   。针对脓毒症的治疗，王今达教授提出了著名的“三证三法”，即把脓毒症分为3大证：毒热证、瘀血证、急性虚证，分别采取以清热解毒、活血化瘀及扶正固本为主的治疗原则   。
2“血瘀”是严重脓毒症的重要病机
  从临床上看，脓毒症患者不论原发感染部位在哪里，都会出现高热症状，符合热邪治病特点。发展到严重脓毒症阶段，导致器官血流灌注不足、功能障碍。此时，不论中医辨证为实证还是虚证．临床上都可以表现出肢体末端发凉、皮肤花斑、唇甲紫绀、舌质紫黯，脉象可见沉涩、细涩，甚至局部肿痛，并发出血。根据中医基础理论，瘀血的致病特点主要表现为：疼痛、肿块、出血、紫绀、舌质紫黯、脉涩或结代。笔者由此得出结论，在严重脓毒症阶段，患者都有“血瘀”的共同病机。
    脓毒症的始动病因中医学一般称为“毒邪”，诱发脓毒症的毒邪分为外来毒邪和内生毒邪两种。外来毒邪即现代医学所称的外界因素，是自然界的细菌和病毒，属于温热毒邪，患者或因久病体衰，或因外伤猝病，致使正气不足，气血阴阳失衡，机体卫外不固，方令毒邪有内侵之机。内生毒邪即现代医学所称的内在因素．是机体感受外来毒邪刺激后，脏腑功能失调，一方面诱发菌群失调、移位，另一方面产生多种炎性介质。外来毒邪入侵，耗损正气，令机体气血津液运行不畅而内生毒邪。
    严重脓毒症初期，患者外感温热毒邪．或因毒邪迅猛，或因正气不足，邪气内侵，或从鼻而人，或从口而人。从鼻而人者，温邪上受，首先犯肺，因而肺多为脓毒症的首发器官。肺主治节，主气的宣发肃降，毒邪内侵，肺失宣发肃降则清气难以疏布全身，各脏器缺乏清气的滋养，功能损伤加重；外来毒邪积于肺中，深入肺络，进而周布全身，灼伤气阴，血液为之瘀滞；肺与大肠相表里，肺热移于大肠，腑气不通。从口而人者，温热毒邪滞于脾胃，积于肠腑，中焦气机失调，清气不升，浊气不降，气机运行不畅则成气滞，温热毒邪与气血相互搏结，聚热成毒，毒盛气滞血瘀6此时患者共同表现有高热，烦躁或昏朦，或气促，或腹胀便秘，或疼痛痛处固定不移，或有出血，舌质或红绛或紫暗，脉或细数或沉迟。严重脓毒症极期。此阶段多表现虚实夹杂之证。或为“正衰邪盛”或为"正 衰邪衰”，“正衰”是此阶段主要矛盾。邪气深入营血，灼伤气阴，血液为之瘀滞：瘀热互结、蕴毒酿痰，内闭脏腑，导致心、脑、肾等重要脏器的功能严重紊乱，神明失主，易成热毒瘀邪内闭血分．正气大量耗散，形成内闭外脱危象。严重脓毒症恢复期，多表现为正虚邪恋状态，毒邪未尽，正气已虚，或气虚阴伤，或气虚阳伤。伤于阴者，阴虚血热，津亏血少，血虚而瘀：伤于阳者，阳虚气亦虚，血循无力而致血瘀。
    综上所述，“血瘀”是严重脓毒症的重要病机，由于血瘀致气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，成为次级病机，进而令各脏器受邪而受损。
3治疗分清3期。辨证不忘“祛瘀”
    《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》  对严重脓毒症分为3期：初期、极期、恢复期每期再分为不同的证型．符合严重脓毒症的临床演变规律。在治疗上，参照此3期及辨证分型，笔者主张在严重脓毒症的每个阶段强调“祛瘀”治疗。早期毒热内盛阶段，在清热解毒、化湿解毒基础上，加用凉血化瘀的水牛角、郁金、生地黄、牡丹皮、丹参、赤芍；瘀像明显时，加用大剂量赤芍、紫草、桃仁、红花来化瘀解毒；出现正衰脱证表现时，在扶正固脱基础上大剂量运用当归、生地黄、龟版、鳖甲等具有养血滋阴潜阳兼具活血之品；脓毒症恢复期正虚邪恋状态，在扶正清余邪基础上，酌加丹参、当归、三七、茜草、鸡血藤、玫瑰花、绿萼梅等具有活血不伤正药物。
    根据中医理论分析，笔者认为“血瘀”是严重脓毒症的重要病机，在严重脓毒症的治疗过程中，不论患者处于病程何期，辨证为何种类型，“祛瘀”是中医治疗的重要原则。笔者依据上述理论，进行了加强“祛瘀”治疗与常规中医辨证分型治疗的临床观察，将进行后续的报道。