不寐之治，首重于肝

　　不寐之名在医书中最早见于《难经·四十六难》中“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也?……老人血气衰，……故昼日不能精，夜不得寐也”。《黄帝内经》中将不寐称为“不得卧”、“目不瞑”，即现代医学所指的失眠，这是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。其主要表现为睡眠时间或深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。对于不寐的治疗，中医药有着自己的特色。

　　1　五脏皆有不寐

    中医学认为，不寐是以失眠为主要表现的一种病证，是由于外感或内伤等原因，致使心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能失调，令神不安于舍而成本病。《素问·病能论篇》云：“人有卧而有所不安者……脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”

    心气血虚造成的不寐多伴有心悸、气短、不安、遇事易惊、面色少华、健忘、迟钝。心阴虚，虚火上扰，影响心藏神的功能，则表现为多梦，夜间早醒，五心烦热，夜间潮热，盗汗等症状。

    肝气不锄千表现为想睡但又不能人睡，多梦，易梦见山林树木，有恐惧感，夜卧不安。肝气郁滞日久，则郁而化热，此时不寐表现为人睡困难，心烦，易怒。气机失调日久，则损伤气血，造成肝阴血不足，影响肝藏魂的功能，造成不寐发生的同时伴有魂的功能障碍，此时不寐就伴有狂妄不精。

    脾气虚弱，生化无源，也可导致不寐的发生，常伴有头晕目眩、肢倦神疲、面色少华、饮食无味等表现。脾藏意主思，思虑过度会影响脾之气机，此时不寐伴有胸中闷乱的感觉，入睡困难，且多梦易醒，醒后疲乏无力，日久导致健忘、烦躁不安的发生。脾运化功能失调，则胃脘部不适，有恶心、反酸、呕吐，影响夜间睡眠，造成不寐的发生。

    肺主气、司呼吸，肺气过盛，造成气的升降出入失常，可使神不安于舍导致不寐的发生，多伴有憋气、气急、鼾声、咳嗽、咯痰，白天思睡、倦怠。或因情志不悦、精神过劳，而致肝阳上亢，或肝郁化火，木旺侮金，肺失肃降，耗伤肺阴，致呛咳无痰，夜卧难寐。临床表现主要为呛咳阵作，时而升火，辄夜为甚。肾脏对不寐的发生有重要作用，尤其对老年不寐的发生。肾阴精不足，可使神不安舍，导致不寐。多伴有健忘、五心烦热、耳鸣、口干、梦遗、夜尿频数、倦怠乏力、腰隐痛的特点。

　　因此，不寐的发生与五脏的功能有密切关系，五脏的功能失常(或因受邪、或因五脏精气不足、或因五脏之间相互乘侮)均可以导致神不安舍，造成不寐的发生。

　　2　不寐之治，首重于肝

　　2．1　肝与四脏之关系  (1)经脉相联：《灵枢·经脉》指出，肾经“从肾上贯肝膈，人肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中”，说明了肾、肝、肺、心四脏之间通过经脉相联系。肝与脾虽然没有经脉直接相联系，但是，脾与胃相表里，脾胃之间通过经脉相连接，而肝与胃之间可通过经脉联系，因此肝与脾之间可间接相连。(2)五行相关：五脏分属于木、火、土、金、水五行，五行之间存在着有序的生克关系，因此，肝与其他四脏同样有着直接或间接的五行生克关系。(3)功能相济：肝主疏泄、主藏血与心主血脉的生理功能密切相关。肝之正常升发，肺之正常肃降，左升右降，与人身气机的升降运动密切相关。肝升肺降的正常周转运行促进着人体脏腑经络、阴阳气血的生理活动。肝与脾的功能主要涉及饮食的消化和血液的生成、贮藏及运行。脾运化水谷的功能及脾胃升降功能有赖于肝的疏泄功能，而肝又需要依靠脾胃运化水谷精微，提供营养，才能保持疏泄功能的正常。肝与肾的关系主要是精和血之间相互滋生相互转化的关系。肝藏血，肾藏精。肝血需要肾精的滋养，肾精又依赖于肝血的化生。中医称之为精血同源，或肝肾同源。(4)七情相系：肝主疏泄，有疏通、畅达、宣泄的功能。肝能舒畅情志，如肝气疏泄功能正常，则气血和平肝脏功能协调，五志安和，就能保持正常的情志；若肝气亢奋，则见失眠多梦、头痛头胀、目眩头晕等。肝脏疏泄失调时，就会出现上述精神情志的异常。反之，外界的精神刺激，特别是郁怒，通常可引起肝的疏泄功能异常，从而出现肝气郁结，气机不调等病变，古人日“暴怒伤肝”、“肝喜条达而恶抑郁”即为此意。

    通过研究发现，现今之不寐很多是由精神心理因素所导致，如情志不悦、精神过劳、紧张惊吓等。中医学认为人的正常精神情志活动是以气机调畅、气血调和为基本条件，气血调和则万病不生。肝主疏泄，调畅气血，若肝失疏泄之机，条达之性，则气血失和，病即由之而生。内伤杂病，七情居首，郁生百病，肝当其冲，故情志为病多源于肝。

　　2．2　治疗不寐，从肝入手肝为将军之官，主疏泄，调情志，喜条达，恶抑郁；肝藏血，血舍魂，由于数谋而不决，或暴怒伤肝，或气郁化火，皆可影响肝的疏泄功能，导致肝的藏血功能失调，以至魂不能藏于肝，从而发生不寐。因此在不寐的发病中，肝的影响最为重要。(1)肝火炽盛：肝为刚脏内寄相火，素体阳热过盛，相火亦旺或五志过极，日久化火；或感受  六淫之邪，郁久化火；或恣食肥甘，嗜酒过度，日久积热，火热蕴结肝经，肝热炽盛，冲扰神魂，魂不归舍则病不寐。正如《素问·刺热论》所指出：“肝热者……手足躁，不得安卧。”症见：失眠多梦，烦躁易怒，口干口苦，头痛眩晕，耳鸣目赤或胁肋灼痛，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清肝泻火以安神志，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、栀子、夏枯草、柴胡、郁金、黄芩、牡丹皮、夜交藤、大黄。(2)肝郁气滞：肝为刚脏，秉春木之性，性喜条达。因情志不舒，肝气郁结，郁则气滞，肝脉布于胸胁，经脉气滞而出现胁肋胀痛。肝藏血，主疏泄，肝气久滞，神明受扰，心神不宁。症见：失眠，胸胁胀痛，食纳不下，嗳气频作，舌红苔白，脉弦。治当疏肝解郁，方用逍遥散合酸枣仁汤加减。处方：柴胡、茯苓、白芍、制香附、薄荷、酸枣仁、川芎、知母、广木香、青皮、夜交藤、焦山栀、当归。(3)肝血不足：肝体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静，人卧血归肝，魂亦随之归回于肝，潜藏涵养于血中。若年老正虚，或素禀肝血不足；或久病失血，久病血虚，肝血亏损，血亏气郁，夜卧则血难归肝，魂不归藏而病不寐，正如《难经·四十六难》所云：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”症见：不寐多梦，头晕目眩或终日困倦而难以入眠，心悸健忘，神疲乏力，面色少华；或肢麻筋惕，爪甲枯瘪。妇人月经闭止或少腹疼痛，舌质淡，脉细涩。治宜补肝养血，方用酸枣仁汤加减：酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草、淮小麦、夜交藤、当归、熟地黄、炒白芍。

    失眠一证，病因繁杂，辨证施治总以五脏功能失调为主。临证常见它脏有病而影响到肝经者或肝经有病而影响到它脏者，相互影响，相互为患，因此也常遇到肝与它脏同病，如肝与心肾同病等。因此根据所涉及的脏腑病变加减用药，并辅之以情志治疗，方可收到更满意的疗效。