浅谈中医的火候

    中医的理论基础是整体观和辨证论治。整体观念是指人与自然的整体观念以及疾病与人体的整体观念。中医治病讲求因时、因地、因人。辨证论治的具体内容包括理、法、方、药等方面，其中，方，主要是指对方剂的运用，中医的方剂配伍不是简单的药物功效累加，而是通过煎煮过程中药物相互作用产生各种化学反应，服用进入人体后，根据药物的归经所属，使药效作用至病灶，通过去有余、补不足达到治疗目的；药是指《神农本草经》、《本草纲目》之中记载的各类中药。
1  “火候”的来源和含义
    关于“火候”，词典中解释为：①烧火的火力大小和时间长短；②指中药炮制过程中对药物加热炒制时火力大小的运用，加热时间的长短及药物在受热过程中出现的变化特征；③比喻修养程度的深浅；④比喻紧要的时机。
  从历史上看，火候是金丹学术语。“火候”之说出于外丹黄白术的炼制活动，指炼制过程中的用火技巧、程序、温度变化等。从天人合一的立场出发，炼丹者通过具体实践形成了一套火候操作的流程，大体精神是效法日月交替、阴阳转换的节律掌控火候的进退。后来，这种理论引入内丹修炼活动中。就内丹学而言，“火候”是形容意念、呼吸的运用程度。炼丹家掌握火候非常重要，甚至可以说是金丹炼制能否成功的决定性一环。故有“药物易知，火候难准”的说法。《性命圭指》指出，“火候”乃喻其修持工夫次序之准则也。盖修持功力有先后、有急缓、有进退的时候，需做到随时变通，毫发不得有差。
    “火候”从本草的历史考证，“火”指中药炮制过程中火的运用，有微、文、中、武火之分，如《金匮要略》中桂枝加桂汤“上五味，以水七升，微火煮取三升”。“候”是指中药炮制过程中的一切内外变化特征，如颜色、气味、形状等或附加判别特征，两者间有直接内在联系。
2辨治的火候   
2．1辨证的火候：中医临床治病的过程如同道士炼丹一般，仿效阴阳变化之规律，对患者的疾病加以辨识，利用适当加以炮制的药物，做成汤、丸以达到治病祛邪、扶正强身的目的。八纲辨证将疾病分为阴、阳、寒、热、表、里、虚、实；张仲景《伤寒论》创六经辨证；温病学派又创卫气营血辨证；另有脏腑辨证、经络辨证等。悉数经典中所言证候分类不过十余种，然临床患者千变万化，疾病瞬息万变，正邪强弱随时转变，准确掌握“证”的“火候”，如几分阴阳、几分寒热、虚实偏向、气分或血分的受邪程度等，方可做到准确辨识证候。如对于热证，有大热、高热之分，也有实热、虚热之别。对于大热，可仿李东垣之“甘温除大热”之法，用大剂量人参、黄芪驱邪散热；高热指热邪之盛、程度之深，此时可仿仲景之太阳、阳明病证论治，用麻黄、石膏驱邪退热。若为实热，则用黄芩、黄连之苦寒药物方可对证；如为虚热，应滋阴退热，需用青蒿、知母，甚者生地、鳖甲。
2．2论治的火候：阳明腑实而见阴伤者，仲景用急下法以存阴。下法有伤津液之弊，需掌握治法火候，使邪去正气，津液得以保存。中医治病的最高境界是“水火互济善调阴阳”，无论何法，使患者阴阳自合，则邪去正复。中医的整体观念决定了中医治病与时令、节气乃至地域相关。不同季节、节气对药物的使用有影响。疾病亦符合“春生、夏长、秋收、冬藏”的自然规律，如对于肝病患者，当春天万物生发时，不宜过于养肝，以避免肝气过亢，相反应多注意平肝、疏肝；夏季应防止暑湿困脾，治应偏重健脾祛湿；秋季燥邪为盛，或有燥邪耗伤津液、阴血之嫌，应偏重于滋阴养血；冬季万物收藏，乃滋阴潜阳之季，此时可适时补阴养阳。对于慢性病患者，由于久病体虚，易受外邪所扰，故需要根据四时不同节气对患者身体及疾病的影响，灵活运用“因时制宜”的原则，注意外在环境与内在整体的有机联系，在辨证论治的基础上对基础方进行加减用药，既可预防因气候变化带来的不适，又可避免四时戾气疫毒对人体的侵害，做到未病先防。
3配伍的火候
3．1根据不同治疗目的选择药物剂量：以柴胡为例，小剂量可引经升阳，中剂量可疏肝解郁，大剂量则可解表散热。又如甘草，小剂量可调和诸药，中剂量有补中之效，大剂量可解毒。
3．2药量用到，病去即止：根据药物的成分特性，部分药物达不到一定剂量则不能表现出功效，如半夏用量60 g以上方显其止痛镇静之功；当归60~90 g以上可通窍；砂仁30 g以上可敛气纳肾。有的药物作用效果随剂量增加而增强，如金银花的常用量为10~15 g，用至100~250 g其清热解毒之功大增。茵陈的常用量为15~30 g，用至120 g以上可增强清热利湿退黄之效。麦冬的常用量为10~20 g，用至60~120 g养阴清热之效增强。中药重剂在临床多用于急危重症，如大剂量附子、人参、三棱、莪术等从10 g起用；另一类大剂量药物为药食两用药如桑叶、山药、薏苡仁等。需要注意的是，对于许多痼疾、顽疾或急危重症用药时，在使用大剂量驱邪药物的同时，需要一些药物佐制其可能的副作用。如对于高热不退者，可将麻黄用至20 g以上，因麻黄有升血压作用，故可以佐以车前草通过利小便退热、降压，以避免血压突然升高。中医使用还应根据地域、体质调整用量。
4煎药与服药的火候
    中药煎煮的质量优劣，直接与疗效相关。古代医家对于药物煎服多有详细描述，可以看出其对煎服法的重要性。如《温病条辨》中记载的银翘散煎法：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣”。《金匮要略》记载的百合知母汤的煎法：“先以水洗百合，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煮取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合，分温再服。清代徐灵胎把煎药方法提到很高的位置，他在《医学源流论》中说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在于此。火候、水量、煎煮时间等是中药煎煮方法中很重要的方面，其中煎煮火候是最易被忽视的一环。诚如李时珍所云：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者，鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。煎药用火分大多分为武火、文火。武火煎药，既可使药汤尽快煮沸而节省时间，又可使药气挥发少，杂质溶出少，药气厚而上升外达；文火煎药，可使药汤不使溢出或过快熬干，又可使有效成分充分溶出，药味厚而下降内行。芳香类药物因其质地轻清或含挥发性有效成分等，煎煮时间宜短、火势宜急、水量宜少，用武火煮沸后，改用文火维持10~15 m in，使药液保持微沸状态。一般情况下，未作特殊要求的药物也宜先用武火煎煮，水沸后改用文火煎煮20~30 m in为佳。欲其上升外达用武火，欲其下降内行用文火。要求药性上升外达或所治病变部位在头部、肌肤和上焦的药物，一般宜用武火煎煮，如解表、透疹、祛风湿、升阳举陷、开窍醒神、温阳补火、行气解郁及催吐等功效之药。此类药大多气厚升浮，能上升外达，故宣淡煎，所以宜用武火快煎。根据治疗目的，要求药性下降内行或所治病变部位在下肢、下焦和内脏的药物，一般宜用文火煎煮，如清热、泻下、利湿、安神、止呕、平肝息风、止咳平喘、止血及收敛固涩等功效之药。此类药大多味厚沉降，能下降内行，故宜浓煎，所以宜用文火慢煎。质地坚硬，在水中溶解度小的矿物类、动物骨角类如石膏、磁石、水牛角、羚羊角、龙骨等；贝壳类如石决明、珍珠母、牡蛎、紫贝齿等；质地黏腻的补虚药如熟地黄、黄精、枸杞子等；有效成分难以溶出的植物药如石斛、苦楝根皮等上述诸类药，煎煮时间宜长，其火宜缓，水量宜多，宜在水沸后，用文火维持60 min以上使药性尽出。 
  另外服药的火候对疗效亦有影响。原则是：①避免药物对患者作息产生影响；②尽最大可能发挥药物疗效。治上焦药物宜饭前服，治下焦药物宜空腹服用，治中焦病药物宜在两顿饭之间服。对于肝病患者应避免睡前服药，而通常建议在早、午餐后1．5～2 h胃气充盈、利于药物吸收时服药。