干血与肺问质纤维化

    肺间质纤维化病因复杂，预后较差，西医目前对该病尚缺乏有效治疗方法。近年来，中医界很多学者对该病从理论到实践、从实验到临床都进行了研究探讨，取得可喜的进步。笔者近年来发现肺纤维化与干血关系密切，现就干血与肺纤维化的关系进行探讨。
1干血的含义
    “干血”一词首见于张仲景《l金匮要略》“血痹虚劳病脉证并治”篇“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，肌肤甲错，两目暗黑。此内有干血，当缓中补虚，大黄廑虫丸主之”及“妇人产后病脉证治”篇“干血着脐下”，后世医家对“干血”的论述多遵从于此。何谓“干血”?有学者认为“干”为干结坚硬之意  。焦氏  认为，干血是时间久的瘀血。从《金匮要略》的相关论述可以看出干血具有以下几个特点：①从其病因而言，因虚而成。如“血痹虚劳病脉证并治”篇提到“五劳虚极”导致经络营卫气伤，血脉凝积而成。②从其病程而言，一般病程较长，既是干血，由乎“五劳虚极”而成，绝非一日之功，必经年累月乃就。③从其病位而言，当在经络营卫，五劳虚极，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤，但最终是导致经络营卫气伤。④从其特点而言，干结难破，与普通之血行不畅或离经之血不同。因其病程较长，且位在经络营卫，血脉凝积，积重难返，故干坚难破。⑤从其临床表现而言，“肌肤甲错，两目暗黑”，因干血内阻，新血不生，临床可见上述表现，但笔者认为不是必见，如下瘀血汤证就无“肌肤甲错，两目暗黑”的描述。
2肺间质纤维化与千血
    笔者通过I临床观察认为，肺间质纤维化与干血存在着密切的联系。
    首先，从病机而言，正虚也是肺间质纤维化的重要因素。肺间质纤维化患者多是50岁后发病，《素问•阴阳应象大论篇》云：“人年四十而阴气自半也。”中年之后，人体气血渐亏，如再加之邪气反复侵扰，邪毒伤正，导致脏腑愈损，正气不足，气虚无力帅血以行，停滞为瘀，因此，脏腑虚损是其发病的重要原因。
    其次，肺间质纤维化一般病程较长。 临床上肺间质纤维化(急性型除外)是多种肺疾病或肺损伤发展到晚期的一种病理变化，呈慢性、渐进性进展。如慢性阻塞性肺疾病、矽肺及一些结缔组织引起的肺纤维化都需要经过很多年才逐渐出现。
    再者，从病位而言，肺间质纤维化病位在肺络。本病之发，或因禀赋不足及饮食劳倦内伤，先有肺脾两虚或肺肾两虚之基础，而复感外邪，宣彻不解，邪气稽留于肺，邪滞气道，痹阻肺络，或饮食情志所伤，内生痰瘀阻肺  ，总之，该病病位在肺络。
    最后，肺间质纤维化的瘀血特点也是干结难破。因为该病病位在肺络，痰瘀久稽，凝滞而干，影像学上亦从初期磨玻璃影逐渐转变为蜂窝肺，显微镜下可见从早期毛细血管增生、扩张、充血，管壁增厚，到晚期由于大量纤维结缔组织增殖而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，说明本病存在肺络痹阻，瘀血干结，临床应用一般活血药物效果不好。
    从以上分析看出，肺间质纤维化病机、病程以及病位、瘀血特点都与干血吻合，因此，笔者认为，肺间质纤维化的瘀血不同于普通瘀血，而是干血。
3对肺间质纤维化治疗的指导意义
    既然肺间质纤维化的病理因素为干血，病位在肺络，顽固难愈，干血内着，坚积难破，草木类活血药力不及，因此，治疗当独辟蹊径。《金匮要略》治疗干血主要给出了两张方剂，即大黄唐虫丸和下瘀血汤。清代尤怡概括大黄廑虫丸组方特点为“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”，这其实就是治疗干血的三大法门。
3．1润以濡其干
    血液长期停滞于内而成干血，干结坚硬，必润之方易化。因是血涸，非一般养阴生津之品所能胜任，故仲景每选用桃仁、杏仁这类药物。桃仁、杏仁多脂善润，张元素《珍珠囊》论述桃仁能“治血结、血秘、血燥，通润大便”，清代王子接《绛雪园古方选注》认为杏仁“润心营”，尤怡认为“杏仁润干血也”，因此，《金匮要略》下瘀血汤中选择桃仁、而大黄廑虫丸中选用杏仁以润血燥。
3．2虫以动其瘀
    干血致瘀，与一般瘀血显然有别，因其病程长，血滞凝瘀，属瘀之重者，自非一般草木类活血药所能胜任，用之不但无功，反可能耗气，故必用虫类药物直入血分，嚅啖其瘀，仲景于大黄麈虫丸中用了大量虫类药，而在下瘀血汤中也选用了廑虫。这种以虫类药物搜剔络脉的方法是干血治疗的一大特点。
3．3通以去其闭
    干血虽经濡润、虫类嚅啖，但若无推荡之力，瘀血终不易散，故治疗干血还应重视通闭，仲景于下瘀血汤和大黄廑虫丸中均用大黄，非以其攻下，而是借其将军之性，通闭祛瘀。
    以上三法，实是仲景治疗干血的三大法门，即便下瘀血汤中仅3味药，而桃仁、廑虫、大黄也正好是三法的代表。比较仲景治疗干血的2个处方，下瘀血汤毕竟药单力薄，且少有补虚之力，而大黄廑虫丸既有廑虫、水蛭、蛴螬、虻虫等虫类搜剔，又有大黄、桃仁、杏仁等通闭濡润，另有地黄、芍药、甘草等补虚，且用丸剂，丸以缓之，破瘀而不伤正，生血而不致瘀，是治疗干血比较理想的方药，对于肺间质纤维化因虚致瘀的病理正为合拍。笔者在临床上尝试用之于肺间质纤维化治疗取得了比较好的效果，在此抛砖引玉以期同道指正。   
4典型病例
    患者，男，68岁，2006年6月12日就诊。咳嗽2年，2005年因咳嗽就诊于外院，诊断为“肺纤维化，特发性肺纤维化可能性大”，曾予口服强的松效果不佳。就诊时见咳嗽，痰白、量不多，面色黧黑，上三楼则因喘息需要休息，纳差，舌黯红，苔薄黄腻，脉滑。高分辨率cT示：双肺蜂窝样改变。西医诊断：肺纤维化。中医诊断：咳嗽，证属肺肾气虚，痰瘀阻肺。方以金水六君煎合当归贝母苦参丸加减：当归10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，党参10 g，炒白术10 g，薏苡仁15 g，浙贝母10 g，苦参5 g，厚朴6 g，瓜蒌皮15 g。7剂，每日1剂，水煎服；另服大黄廑虫丸l丸，每日1次。强的松10 mg／d。此后中药一直守上述方案服药。
    2007年9月27日复诊：患者面色红润，偶咳，可上四楼方休息，已停用激素，继以金水六君煎合大黄唐虫丸善后。
    按：本案例为高年患者，肺肾气虚，导致津停血滞。痰瘀痹阻，肺络不通，肺不主气，。肾失摄纳，故活动后气喘；痰瘀久稽，凝滞而干，干血内停，新血不生，故见面色黧黑、舌黯。以金水六君煎等扶正补虚，配合大黄廑虫丸搜剔肺络、缓中补虚，故经1年治疗，病情改善。