急性心肌梗塞伴心力衰竭时如何治疗？

　　(1)一般治疗措施：主要有①绝对卧床休息：对于急性肺水肿病人宜采取半卧位，两腿下垂以减少下肢静脉回流，降低心脏前负荷，同时由于坐位时横膈下降有利于肺的换气功能。② 供氧：采用间歇或连续面罩加压供氧较鼻导管供氧为好。③酌情应用消泡沫剂：降低肺泡内液体表面张力，减少或消除泡沫的作用。④镇静：紧张和烦躁病人酌情应用安定、苯巴比妥钠等。

　　(2)应用吗啡或度冷丁：吗啡对心梗病人不仅能止痛、镇静，且能扩张周围血管，增加血管床容量，降低肺毛细血管压力，从而减轻前后负荷，达到“药物放血疗法”的效果。此外，吗啡能阻断交感神经反射，抑制呼吸中枢过度兴奋，能减轻烦躁不安、呼吸困难和焦虑等自觉症状，对心梗并急性左心衰是首选药物之一。一般剂量为皮下或肌注吗啡5～10mg，或静推3～5mg，对下壁心梗、心动过缓或Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞、高龄、体弱、有慢性呼吸道疾病者忌用或减量慎用。度冷丁与吗啡作用相似，但作用较弱，对呼吸抑制作用轻，一般剂量为50～100mg肌注，必要时隔3～4小时以上重复1～2次。

　　(3)合理使用血管扩张剂：一般选用原则是若以肺充血、肺水肿为主，左室舒张末压明显增高而无明显周围灌注不足者，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油。如果心搏出量降低，周围灌注不足，而肺充血不严重者宜用小动脉扩张剂，如肼苯哒嗪、巯甲丙脯酸。若急性肺水肿并外周血管阻力明显增高者，可用苄胺唑啉。若心脏前后负荷均增高，可选用硝普钠。血管扩张剂应在足够的有效血容量前提下使用。若用药后血压下降＞20mmHg(2.67kPa)者应减量或停药，血压过低，可酌用升压药，如多巴胺或间羟胺。

　　(4)利尿剂的合理使用：通过快速利尿减少血容量以降低前负荷，适用于急性肺水肿者，对右室梗塞则不宜使用。一般选用速尿、利尿酸或丁尿胺。注意水、电解质平衡，防止心脏前负荷不足。

　　(5)正性肌力药物的应用：心梗病人心衰不同于其他心衰，首选吗啡、利尿剂和血管扩张剂，而正性肌力药物仅作为三线药物。如需用，首选非洋地黄类制剂，尤其在头24小时。常用的有①β受体兴奋剂：如多巴胺和多巴酚丁胺，如心输出量低，左室舒张末压高，体循环阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选用多巴胺；而心输出量低，左室舒张末压高、体循环阻力正常者，宜选用多巴酚丁胺。多巴胺20～40mg于液体中静点，0.5～1.0μg/(kg ·min)，可渐增至2～10μg/(kg·min)；多巴酚丁胺20～40mg于250ml～500ml液体中静脉滴注，静速2.5～１０μg/kg/min。②磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。氨力农每次静注0.5～.4mg/kg；米力农每次静注2～8mg。

　　(6)改善心肌代谢、营养心肌药物：如1，6二磷酸果糖、细胞色素C、辅酶Q10、肌苷等。

　　(7)其他治疗措施：控制心律失常、纠正酸碱和水电解质失衡。有条件可施行主动脉内气囊反搏术或行冠脉搭桥术。