摘要:第七章病历质量评定标准 住院病历质量评定标准(总分100分) 项目 要求 标准分 扣分标准 眉栏 首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成(要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0.2分漏填一项扣0.2分超过...
06-01-15摘要:第六章病历排列顺序 在院病历排列顺序 (1)体温单(逆序)。 (3)住院病历或入院记录(顺序,下同)。 (4)专科病历。 (5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。
06-01-15摘要:第五章护理文件及责任制护理病历的书写要求 体温单 (1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。有脉搏短绌...
06-01-15摘要:第四章各种记录的书写要求 病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 (一)病程记录的完成时间 1。首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成。 2.一般病程录...
06-01-15摘要:(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。 (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。 (6)胸痛...
06-01-15摘要:第二章病历的内容及要求 住院病历 (一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,...
06-01-15摘要:第一章病历书写的基本要求 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此,为了提高病历质量,医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,...
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