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1 病历摘要
患者张某，男，48岁，因腹泻半年，全身性水肿、咳嗽气喘、胸胁满痛1个月，于1997年12月20日入院。
患者因患消化性溃疡病多年，于1993年7月接受胃次全切除，胃空肠吻合术。术后恢复较差，几年来身体欠佳。自本年端午节以来因饮食不慎，嗜食生冷，遂发生腹泻、腹胀、肠鸣、大便稀糊样而恶臭、时有完谷不化、每日3～5次。经当地予庆大霉素、野麻草等，效果不好，反复发作，但无脓血便及明显里急后重感。纳食呆少，日渐消瘦，以后足部及颜面浮肿、渐遍及全身。近1个月，因不慎感冒，开始畏寒发热、咳嗽痰稠，继则畏寒微热、气喘不能平卧、胸胁满痛、口干不欲多饮、小便短少、腰膝酸软。
既往史：4年前患消化性溃疡经手术治疗，无肺结核病、心脏病、肾脏病、痢疾病史，无黄疸病史。无食物、药物过敏史。
入院查体：体温38℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压14/9kPa，发育一般，营养欠佳，贫血外观，慢性重病容。半坐卧位，神志清楚，颜面四肢有指压性水肿，皮肤巩膜无黄染，耳、鼻、眼无异常。周身浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺无肿大，颈外静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，肋间隙稍饱满，两侧语颤减弱，叩之较实，两肺可闻及干湿性罗音、呼吸音减弱，心界不大，心率80次/分、律齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，P2不亢进。剑突下、腹壁正中有一切口疤痕约10cm，腹胀，腹肌不紧张，下腹部有移动性浊音，肝脾未触及，未扪及肿物。脊柱四肢无畸型，无杵状指，肾区无叩击痛。肛门指检平滑，无狭窄及结节肿物触及，无血样粘液，膝反射减弱，舌体胖大、舌质偏淡、舌苔白而微黄，脉象细数而滑。
放射检查：(1)支气管性肺炎，(2)两侧胸腔有少量积液。
化验室检查：血常规：血红蛋白75g/L，血红细胞2.65×1012／L，血白细胞11.6×109／L，中性0.80，淋巴0.19，嗜酸0.01。肝功能：麝浊4U、谷－丙转氨酶25U、γ-谷氨酰基转移酶50U。总蛋白52g/L，白蛋白35g/L，球蛋白17g/L。生化检查：钾3.5mmol/L，钠136mmol/L,钙2.1mmol/L。血沉38mm/h。尿常规无异常。大便常规：半液状，少许粘液，阿米巴(－)。
中医四诊摘要：全身凹陷性水肿，大便溏泄，完谷不化，纳食欠佳，畏寒微热，咳嗽气喘，不能平卧，胸胁胀满，咳唾引痛，痰稠微黄，口干不欲多饮，腰膝酸软，神志清楚，双目少神，面色无华，声低无力，舌体胖大、舌质偏淡、苔白微黄，脉细数而滑。
诊断：中医诊断：(1)水肿，(2)泄泻，均属脾肾两虚；(3)咳嗽，(4)气喘，(5)痰饮，均属肺脾两虚，痰、热、水饮停于胸胁。西医诊断：(1)营养缺乏性水肿，(2)胃原性慢性腹泻，(3)细菌性小叶性肺炎，(4)胸腔积液(双侧)。
2 病例讨论(1997年12月26日)
住院医师甲：本病例始因胃次全切除、胃空肠吻合术后，体质亏虚，复因饮食不节，寒冷不适，湿困脾土，脾失健运，水谷不化，故腹胀腹泻。“诸病水液澄彻清冷，皆属于寒”。命门火衰、火不生土，后天之本不能司其运化之职，营养吸收欠佳，水湿积聚则为肿。复因风热、痰饮上犯于肺，停于胸胁，肺失肃降而成咳嗽、气喘、胸胁胀满、咳唾引痛。故宜温补脾肾、化饮渗湿，方用四神丸合理中汤、葶苈大枣泻肺汤加减治之。
住院医师乙：本病腹泻—水肿—咳嗽—气喘，畏寒发热、胸胁胀满、咳唾引痛，渐次相继发生。胃术后4年身体欠佳，观其病史、病因、临床症状、体征及化验、放射等检查，因属胃原性腹泻，长期腹泻造成营养不良，血浆蛋白低下，遂成水肿。本病之水肿应与心原性水肿、肾病性水肿仔细鉴别。本例无肺心病、风湿病、肾脏病史可寻，临床无右心室肥大及功能不全体征，尿常规正常。发热、咳嗽、气喘、胸胁胀满等症乃发生在腹泻水肿之后，临床常见于老年人、长期卧床尤易伴发肺部感染，出现内伤兼夹外感、本虚标实、寒热错杂之症。
住院医师丙：本例慢性腹泻半年，胃肠功能紊乱，营养吸收障碍，血浆蛋白过低，引起血管内胶体渗透压降低而成营养不良水肿。但要慎重地排除肠肿瘤、肠结核、肠阿米巴病、肠寄生虫病、细菌性痢疾等以免延误病情而失去根治时机。
主治医师丁：胃大部切除术后，消化机能改变，或继发倾倒综合征等造成营养障碍并非罕见。临床常见于术后体重不增加而减轻，大便次数增多、多在晨起或餐后、糊状便多于水样便、粪内含有脂肪和肌纤维，或伴有缺铁性贫血、B族维生素缺乏等。复习病史，本例应考虑是术后胃原性腹泻、营养吸收障碍、血浆蛋白过低(总蛋白52g/L)而致水肿。由于长期卧床遂伴发肺部感染，故见发热、咳嗽、气促，病人舌体胖大、舌质偏淡、苔白微黄，脉细数而滑，属肺脾肾亏虚、痰湿内停。复感风热，而痰热、水饮停于胸胁，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。治以补益肺脾肾、温化痰饮水湿为主。
主治医师戊：详细询问病史，病人始于胃手术后，脾胃虚弱，复因饮食不节、嗜食生冷，湿困脾土，下生洞泻，脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。脾虚进一步发展，必然导致肾阳亦衰；如果肾阳衰微，不能温养脾土，则可使本病更加严重，故以温阳健脾益肾之法而治之。