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80年代末期，国外部分学者及组织结构的管理专家、顾问，
针对政府对医院补偿经费减少，医院竞争日趋激烈的现状，对医院的临床护理系统进行了认真的剖析、研究，并在临床护理实践中进行了一系列的改革。作者对此进行了综述，旨在学习、借鉴国外护理改革成功的经验，在建立适合我国国情的护理模式中为广大护理人员提供一个新思路。
1 临床护理实践中的问题
病人未被视为完整的人，而是被分割为若干部分，各学科只负责病人的某一部分，［1］病人抱怨过多的医务人员接触病人，而当病人真正出现问题，却又找不到主要负责人员。这是目前治疗护理工作中最严重的问题之一。［2］病人需要得到的从入院到出院的连续、整体护理并未得到足够重视。［1］
护理人员数量不足的问题，实际是未能合理组织安排护理人员，未依据护理人员教育背景和临床经历情况，实行按教育水平、技术能力分层次上岗工作。［1，3］
注册护士从事了大量非专业性的工作，减少了注册护士用于观察病情和与病人交流的时间。［4］
护理人员每日用于护理病人的时间少，而用于安排事物、计划工作和书写时间过多。［1］
医生并未真正参与护理过程中，未发挥其指导及与其它学科相互协调的作用。［1］
危重病人护理所耗用医疗费用极高，占医院费用的20%～30%，占国民总产值的1%～1.5%。少数病人延长住院时间，则将消耗50%的ICU资源。［5］
2 改革临床护理实践工作的主要措施
2.1 以病人为中心，多学科协调工作。以病人为中心，就是将病人利益放在首位，从病人角度出发，重新组织协调各学科的工作，最大限度满足病人的需要。这种变革需要整个医院范围内的全员参与，包括护士、医生、医技人员、营养师、清洁员等。［1］Rosemary［6］认为：对于病情危重、治疗护理复杂的病例，尤其应考虑组织多学科护理小组，从而实现以病人为中心的整体护理。多学科护理小组，［1，2，5～7］一般是由主管医师、临床护理管理者、责任护士、药剂师、呼吸治疗师、营养师、理疗师、感染监控员及社区服务人员等组成。各学科人员从自己的专业角度出发对某一复杂病例提出解决问题方法，经过大家讨论得出统一的治疗、护理方案，即临床护理图示(Clinical Nursing Pathway)。这个临床护理图示是对某一诊断的病人每日治疗护理措施均有具体要求的、动态的(每日内容不同)、连续的(从入院到出院)、整体的(包括病人各个方面)的护理计划，这充分体现了以病人为中心的原则。Debbie［6］指出：组织多学科护理小组，应用临床护理图示进行工作，使医、护、技等学科间的工作密切配合，体现了以病人为中心整体护理，同时，对不同学科在治疗、护理病人中的重要作用，有了更深刻的理解。
2.2 新的护士角色。新的护士角色是从过去单一混合的护士角色中分离出来的，形成了专业化护士角色和辅助护士角色。
2.2.1 临床护理管理角色(Clinical Care Manager，CCM、Clinical Care Coordinater，CCC)是护理人员向专业化方向发展的一个新突破。临床护理管理角色的产生主要基于目前危重病人人数增多，病情复杂，医疗费用消耗较多的情况而出现的，加之护理人力相对不足，让护理人员再用更多精力注意病人住院时间和费用问题，显然是不现实的，因而出现了CCM或CCC角色。
CCM或CCC角色的特点［8～11］：①一般由获得硕士或学士学位，具有相当临床经验和技能人员承担。②参与多学科护理小组工作，评估、计划，监测及追踪病人的护理效果，参与讨论、制定临床护理图示。③指导科室责任护士工作。④在保证护理质量的基础上，特别注意病人的终末护理质量和住院天数以及医疗费用。
2.2.2 辅助护士角色是医院坚持以病人为中心，在保证病人护理质量的基础上，挖掘内部潜力的表现。
有护士延伸角色［9］(Nurse Extender)、病人服务合作者［12］(Patient Service Partner)、临床服务技术人员［6］(Clinical Care Technician)。辅助护士角色尽管在各医院的具体工作要求不尽相同，但其主要有以下几个方面的特点：①由未受过医学专业教育的高中毕业生或仅受过短期医学专业教育人员承担。②一般必须经过10～20天岗前培训后，才可上岗工作。③在注册护士的指导下工作。④主要进行病人生活护理，如饮食、饮水、起居、床单位整理、病室清洁、记录出入量等。临床服务技术人员除能完成以上工作外，还可完成测量生命体征、手指血糖测定等工作。
2.3 应用临床护理图示(Clinical Nursing Pathway)。临床护理图示的产生是由多学科护理小组通过大量回顾性病例分析、综合形成的某一诊断疾病的一般治疗护理规律，经院最高学术委员会认可后，才可在临床使用。［8］亦可理解为某一诊断疾病在无任何并发症时最理想的治疗、护理康复过程。［6］因而又被称为危重病人护理图［2，6］(Critical Paths)、护理地图(Care Maps)和护理轨道［2］(Care Tracks),护理协议(Nursing Protocols)和护理指南［5］(Guidelines)。它通常包括预期的住院天数，每日护理目标、护理问题、护理措施、病情进展及出院时病人情况等。每日护理措施又包括饮食、服药、护理操作、活动、教育、实验室检查、治疗等。随着病人住院天数增加，病情日益好转，病人饮食、活动、教育、治疗内容不尽相同。
临床护理图示的应用，体现了依靠高质量，快节奏为病人提供全程优质服务的工作方法。
正如Sglvia［13］所指出：近年来，临床护理实践主要发生了三个方面的变化，一是实行了以病人为中心的护理模式，二是采用临床护理图示这一新的工作方式，三是应用护士助手参与临床工作。
3 改革临床护理工作的效果
Joanne［8］对应用传统治疗护理方式(1993年1～12月)和新的护理措施后(1994年1～12月)的心脏术后病人情况进行比较。结果发现病人平均住院天数由9.3天降至5.9天，而并发症如肺炎、切口感染及病死率、再入院率亦较前有所下降，医疗费用消耗明显下降(P＜0.05)。
Linda［5］等人在研究减少ICU病人医疗费用问题上，采用了新的护理工作方法，取得满意效果，床位周转率增加4%，医疗费用消耗明显下降(P＜0.01)。
Baggs［14］等通过研究发现加强医护之间的协作，可以明显提高病人的护理质量，其研究结果证实，加强医护协作，可使病人的病死率及再入院率由原来的16%降至5%。使用辅助护士角色后，Patricia［15］等人调查发现：病人的满意度及护士对工作的满意度均有所提高。病人满意度主要表现在：护士有更多的时间对其进行出院指导(P＜0.02)，护理人员回答电铃的态度较前有明显好转(P＜0.04)，回答电铃时间较前明显缩短(P＜0.03)。护理人员对工作满意度主要表现在：有足够的时间教育病人(P＜0.01)，有足够的时间回答病人提出的问题(P＜0.05)。从医院管理角度看，应用辅助护士角色，可使注册护士负责更多的病人，每病人每日护理时间［15］有所增加(每病人每日护理时间=每日护士总人数×8/当日病人总数)，护理人员与病人比例增加。Cotton［7,10］等通过研究证实，CCM、CCC角色在缩短病人平均住院日，提高护理质量，减少医疗费用方面，起着至关重要的作用。从护理人员自身角度看，CCM、CCC角色，实现了护理人员自身价值，使工作热情和工作主动性得以提高。
目前美国约有60%的医院应用临床护理图示，［2］其主要优点在于：一是护理人员不仅可以有计划地、有步骤地按照每日护理工作内容逐项落实，避免了可能的工作遗漏，还能够指导护理人员有预见性的、主动完成各项护理工作。依临床护理图示提示，护理人员可与医生或其它学科人员探讨病员的护理问题。应用临床护理图示，给了医生、护士、药剂师和营养师等一条统一的疾病治疗护理路线，使大家都沿这条路线思考问题。［6］从而保证了治疗、护理工作的延续性和一致性。二是提高护理表格记录的速度和质量。应用临床护理图示后，护理表格的记录只是当出现病情变化(即病情发展与临床护理图示所示出现偏差时)，才须记录有关内容，其余情况下，只需用“”表示即可。因而，临床护理图示减少和简化了护理记录内容，提高了护理记录质量和工作效率。三是增加了护患双方的交流。护患交流是以病人为中心实施整体护理的重要组成部分，［7］约有75%的医疗纠纷其起因是由于缺乏交流而引发的，［2］应用临床护理图示，明确告之病人理想中预期的住院天数，每日所必须进行的室内外锻炼和所要接受的治疗护理措施，增加了护患双方的理解和交流，使病人及家属主动参与护理活动之中，提高了病人的满意度。
总之，实行新的护理改革措施后，发挥了护理人员的专业技能和水平，增加了护理人员的工作责任心和对工作满意度；以病人为中心，加强各学科间的工作协作，使病人并发症和再入院率明显下降，对提高护理质量有重要作用。从临床实际看，新的临床护理实施系统，有助于缩短平均住院日，增加床位周转，减少医疗费用，促进医院自身发展。
4 结 语
通过国外护理实践改革的经验，我们得到以下启示。
以病人为中心，将病人利益放在首位，是当前医疗市场竞争激烈情况下国内外医院生存、发展所必须遵守的原则。
为病人提供高质量的医疗护理服务，不仅仅只是让病人康复，而是将最短的住院时间和最少的医疗费用，列为重要内容。
为了达到为病人提供高质量医疗、护理服务的目的，解决危重病人消耗医疗费用较高而医院经费有限的矛盾，医院挖掘内部潜力，启用新的护士角色，采用临床护理图示这一新的护理工具、增加医护技各学科协作等方式，缩短平均住院日、增加床位周转，使医院呈现了高水平、高效率、高效益的运行状态。
在临床护理实践的改革中，从实际出发研究护理人员的工作负荷问题，注意考虑发挥护理人员专业技术水平和提高护理人员对工作的满意度。
作者单位：710032 西安市 第四军医大学西京医院护理部(杨桂涛，李武平)；第四军医大学医学教育教研室(王山青审校)
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