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蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科急危重症之一。10%～50%死于首次发作［1］，80%发病年龄为30～69岁，但任何年龄均可发病。且易并发再出血、脑血管痉挛、脑积水、蛛网膜粘连等，直接影响治疗预后。我院于1996～1997年采用脑脊液置换法治疗9例，疗效满意。
1 一般资料
本组病例均符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议修订的关于SAH诊断标准。其中男6例，女3例，年龄30～73岁，平均52岁。病程1～48 h。均经CT扫描确诊为原发性SAH。其中神志清醒7例，有2例在发病72 h后意识逐渐转清。患者均有不同程度的头痛、呕吐、颈项强直。肢体偏瘫6例，肌力Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级各1例。入院当天行腰穿检查，颅内压均高。
2 置换方法
经腰蛛网膜下腔置腰穿刺针管，缓慢放出血性脑脊液5～10 ml后，缓慢注入0.9%氯化钠注射液6～10 ml，重复2～3次，直至每次置换的总量达20～30 ml为止。最后一次注入地塞米松5 mg加0.9%氯化钠注射液2.5～5 ml，隔日重复1次，一般3～5次，至脑脊液颜色转为黄色，压力降低，头痛症状减轻后停止。脑脊液置换的同时配合药物脱水、降颅内压、止血、降血压等治疗。
3 护理与康复指导
3.1 治疗中的配合及护理：治疗前向患者及其家属讲明SAH的基本病因，解除患者紧张、恐惧心理，以取得配合。操作室保持清洁，紫外线照射，2/d；严格执行无菌操作规程。严密观察病情变化，治疗前对高血压患者给予降压药物，对具有精神症状者或头痛剧烈致烦躁不安者给予安定10 mg或氯丙嗪25 mg肌注。安置卧位时动作要轻缓，胸前及下肢屈曲处置枕头使患者舒适。治疗中严密观察生命体征及瞳孔的变化。
3.2 急性期的观察及护理：必须绝对卧床4～6周，保持室内安静，尽量减少不必要的搬动及检查。责任护士向患者及家属采集病史时尽量以主要病情为主。病室设置以患者舒适、习惯为宜，尽快建立可信任的护患关系。
3.3 意识及肢体功能障碍者的观察及护理：保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸。肢体保持功能位，病情稳定后及时进行肢体功能锻炼，每日床上活动瘫痪肢体，活动量、活动度以患者不感到累为宜。
3.4 高血压患者的监测及护理：降压不可过快，高血压患者收缩压不宜低于20 kPa，避免血压忽高忽低。注意观察头痛的性质、时间，头痛剧烈者应给予止痛剂，抽搐者给予解痉药物。
3.5 并发症的观察及护理：预防上呼吸道和肺部感染，保持室温21～22℃，相对湿度40%～60%；合理使用抗生素。咳嗽患者嘱其深呼吸，咳嗽不可用力；入院后训练患者床上排便，常规口服潘泻叶或用开塞露，保持大便通畅，防止排便用力致再出血；昏迷患者留置尿管。
3.6 健康指导：指导患者与家属共同创造促进疾病好转的休养环境，并采取积极的防治措施，9例患者均能积极配合，未因护理不当诱发并发症。出院时给予健康指导，交待有关注意事项，如避免情绪激动、过度疲劳，女患者2～3年不能妊娠等注意事项，以减少复发。
4 体会
SAH并发脑血管痉挛、脑积水及蛛网膜粘连的发生率及程度与出血部位、出血量成正比，同时与血液在蛛网膜下腔存置的时间密切相关。有人指出，CT显示蛛网膜下腔有高度影像者，几乎都可能发展为脑血管痉挛［2］。因此，应尽快将蛛网膜下腔中的血液清除。脑脊液置换法具有引流、冲洗、稀释血性及炎性脑脊液，减轻血性、炎性渗出物的刺激及降低颅内压作用；清除脑脊液的代谢产物，抑制组胺、5-羟色胺等介质的释放，可迅速缓解头痛、呕吐、脑膜刺激症状，缩短昏迷时间，明显降低脑血管痉挛、蛛网膜粘连、脑积水、癫痫等后遗症的发生率。本组9例通过施行整体护理，采取有效护理措施，进行有效的健康教育，护患密切配合，防止了再出血等并发症，降低了病死率、致残率。本组无1例死亡，肢体肌力均明显改善。
参 考 文 献
1 史玉良著.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，1994.649
2 牛 严.综述脑血管痉挛治疗中的若干问题.国外医学.神经病学神经外科分册，1990，17(3)：115