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摘要近年来，卒中的诊治手段不断发展，死亡率下降，但卒中后残疾率却增加了。因此，卒中的康复越来越受重视。卒中康复的目的是提高病人的生活质量，使之重返社会，其主要内容包括卒中的评价、并发症和相关疾病的处理、康复训练、防止卒中再发、卒中后社会心理问题的处理和卒中预后的评价。
近年来，卒中治疗水平的提高，卒中死亡率有所下降，但卒中后残疾病人不断增加，因而卒中的康复越来越受到重视。卒中康复的目的是提高病人的生活质量，使之回归家庭或重返社会。
美国心脏协会提出卒中康复的主要内容为：（1）诊断、治疗和预防并发症；（2）最大独立性训练；（3）心理应对和适应；（4）社会的再适应，防止继发残疾；（5）利用残留的功能提高生活质量；（6）防止卒中复发和其他血管性疾病[1]。德国学者提出的神经科病人康复计划为：（1）急性期的治疗和护理；（2）早期康复：针对有意识障碍或不能合作、需护理介入的病人，主要处理并发症；（3）综合康复：针对无意识障碍或可以合作的病人；（4）传统医疗康复：对有独立日常生活能力的病人进行综合治疗；（5）后期护理：出院病人的职业和社会的再适应；（6）永久护理：通过护理机构监控病人的功能水平[2]。现就康复的主要内容阐述如下：
1卒中的评价
住院48h内应进行基本评价，以了解卒中的类型和严重程度、一般状况和并发症的危险。以后定期进行评价，目在在于调整治疗、评价进展、判断是否可以出院。
临床常用的评价方法有：评价意识状况常用格拉斯哥昏迷量表（ gCS）；评价神经功能缺损常用美国国立卫生研究院卒中量表（ nIHSS）、加拿大神经病学卒中量表（ cNSS）、欧洲卒中量表（ eSS）和斯堪的纳维亚神经病卒中量表（ sNSS）；评价日常生活活动能力（ aDL）常用 barthel指数（ bI）和功能独立性评定（ fIM）， bI较局限，仅限于基本日常生活能力的测定[3]： fIM较前者敏感，且包含认知、言语内容。
2并发症和相关疾病的处理
卒中并发症的发生率受多种因素影响。有报道指出，56%~96%的卒中患者有内科或神经科并发症[4]。 dromerick等[5]报道，9种常见并发症依次是：尿路感染、抑郁、肌肉痛、尿潴留、跌倒、真菌性皮炎、低血压、糖尿病和高血压，占总并发症的54%。 davenport等[6]报道，常见的并发症依次是：跌倒、精神错乱、肩痛、癫痫、发热性疾病、深静脉血栓、骨折和肺栓塞等。并发症的出现将推迟和影响康复的功效，严重者导致死亡。因此，早期诊断、治疗和预防并发症十分重要。现对常见的并发症介绍如下：
2.1尿路感染
尿路感染常由尿失禁或尿潴留所致。卒中后第1个月发病率可达50%~70%，以后逐渐下降[7]。尿失禁的主要原因是脑损害所致的无抑制性膀胱，诊断应依据膀胱内压测定和超声检查。治疗包括应用抗生素、调节液体摄入、定时膀胱排空、转移训练和教育等。尿潴留少见，多为糖尿病植物神经病或前列腺疾病所致，治疗主要是处理原发病，必要时导尿。 kalra等[4]指出，非卒中专科医院常不主动处理尿失禁，多采用是导尿法，因此尿路感染较多。
2.2肺炎
卒中病人中1/3可发生肺炎，最主要的因素是伴吸入的吞咽困难，其他包括认知障碍、不适当的补液、咳嗽和呕吐反射受损、卧床等。治疗主要是迅速补液、应用抗生素、吸氧、介入性气管支气管保健（ aggressive tracheobronchial hygiene）、迅速恢复运动功能等。非卒中专科医院常对误吸认识不足，肺炎发生率较高。
2.3下肢深静脉血栓和肺栓塞
下肢深静脉血栓与长期卧床关系密切，发病高峰在卒中后第1周，但危险持续存在。可通过阻抗体积描记器、超声多普勒和静脉造影协助诊断。有报道，血浆 d-二聚体水平可作为筛选的手段[8]。肺栓塞可通过换气灌注扫描和非创伤性静脉血流扫描协助诊断。治疗可通过静脉或皮下予以大剂量肝素，而后再投予华法林3～6个月；预防包括皮下给予小剂量肝素、低分子量肝素、腓肠肌外部空气压力调节和其他物理疗法。
2.4癫痫
多见于脑出血或累及壳核、脑叶的卒中病人，多发生于卒中后第1年，尤其第1周发生率最高可达57%[9]。癫痫多为全身强直-阵挛型发生，也可以是局灶运动型或复杂部分发作，抗癫痫药物可有效地治疗和预防。有人报道，治疗癫痫不影响卒中的康复[10]。
2.5褥疮
据报道，卒中后褥疮发生率可达14.5%，昏迷者发生率更高[9]。治疗措施包括适当的营养、频繁变换体位、处理膀胱及肠道异常、观察皮肤变化、局部伤口处理及教育等。
2.6肩痛
主要病因是盂肱关节半脱位，反射性交感性营养不良、凝肩等，70%~80%的偏瘫病人可发生肩痛[9]。治疗主要是早期大范围的运动训练，其他措施包括肩的悬吊、轮椅上设置臂槽（ arm trough）、药物及理疗等。
2.7跌倒
有研究报道，39%的卒中病人有过跌倒，其中4%有骨折或其他损伤[11]。跌倒使病人过度恐惧，限制了独立性，右半球病变造成跌倒的危险大于左半球。预防措施包括改善病人的运动能力、改善周围环境及加强教育等。
2.8相关疾病
卒中常继发于心脏病、糖尿病和高血压，卒中又可使这些疾病加重。有报道称，在卒中后第1个月心脏病尤其是充血性心衰是第2位死亡原因，1个月后成为第1位的死亡原因[9]。因此，对心脏病患者，应根据心脏病的状况调整治疗计划。对糖尿病患者，康复训练可降低对胰岛素的需求， sato等[12]报道33例糖尿病，经康复训练后，胰岛素用量由32U/d减至21U/d。运动亦可减少高血压患者对降压药物的需求。
3康复训练
康复训练内容广泛，主要包括运动疗法、作业疗法、言语训练、神经心理学和康复护理，其他还包括营养学、矫形外科、泌尿外科等。针对卒中后出现的不同障碍，采取不同的措施。
康复的早期主要针对运动障碍所致的功能残损，包括预防并发症、神经肌肉易化法、体位的控制、功能训练、生物反馈和功能性电刺激等。上肢和手的功能恢复不仅包括运动控制，还包括本体觉和触觉的改善，下肢功能恢复常较上肢理想。视觉忽略和其他知觉缺陷也很常见，治疗主要是热刺激，使用棱镜玻璃，视空间暗示、提高缺陷意识、计算机辅助训练等方法。95%的病人可出现记忆缺陷，但发现较困难，尤其在失语时。通过 wechsler记忆量表、认识记忆试验等方法评价，可利用日记、计算机来代偿，记忆缺陷能否恢复尚有争议。失语影响理解和表达，有研究指出，失语程度是影响预后的唯一相关因素，年龄、性别、利手和卒中部位不能独立评价预后[13]。通过个人或集体言语训练、声调训练，强化联络措施和代偿策略可改善失语。
神经肌肉易化法应用广泛， brunnstrom法通过中枢易化，运用紧张性反射和偏瘫协同模式以改善对运动的控制。 rood法利用皮肤感觉刺激，促进或抑制运动功能。神经发育法（ bobath法）是目前最常用的方法，抑制异常紧张、姿势和反射模式，促进特殊的自主运动反应，产生随意运动。以上方法在临床上均有效，但尚未证明哪种方法最有效。80年代 janet等提出了运动再学习法，把运动功能恢复视为再学习的过程，由治疗师根据病人康复训练的情况分析康复的有效性，对不能完成的部分加以训练。
4防止卒中再发
在 copenhagen卒中研究中，1138例卒中病人给予预防复发措施，仍有23%的病人复发。复发与短暂性脑缺血史、房颤、男性和高血压有关，与年龄、饮酒量、吸烟、糖尿病、缺血性心脏病、血清胆固醇和红细胞压积无关[14]。预防措施强调应用华法林控制高血压和房颤。但阿司匹林仍是最常用的药物，抵克力得较阿司匹林有效，但副作用较多。对于有症状的颈动脉硬化者，可行颈动脉内膜切除术[15]。此外，可根据卒中病因给予治疗。
5卒中后社会心理问题的处理
卒中后的心理障碍包括抑郁、焦虑、否认（ denial）和情绪病(emotionalism)等。20%~63%的患者可发生抑郁，半数表现为临床抑郁，32%的患者有焦虑或愤怒[16]。否认可保护情绪，避免更深的抑郁。情绪病指情绪不稳定和病态地屈从于情绪，在卒中后第1年内发生率可达21%[16]。
卒中的社会后果主要是社会孤立感、社会活动减少、经济限制、家庭功能丧失、活动受限和产生依赖等。社会孤立感在女性和受过高等教育的卒中患者中更明显。卒中病人的心理社会缺陷导致住院时间延长、功能恢复缓慢、智能缺陷、抑郁、社会适应能力下降，最终生活质量下降。虽然不同部位脑损害均可产生心理障碍，但很少有证据表明特定部位与情绪有关。右半球病变多见淡漠、欣快、否认和多变的情绪、左半球病变多见焦虑和抑郁，但有报道认为，抑郁与左右半球病变无关[17]。尽管有报道认为，左侧基底节病变与抑郁有关[18]，但皮质下和脑干病变很少有心理障碍。
治疗主要是行为、心理治疗、社会支持和应用精神药物。行为治疗的策略依病人特点而定，个体或集体的心理治疗对心理缺陷者有效。适当的社会支持是必要的，但过度的支持将导致病人产生依赖，使在家庭中的病人恢复还不如单独生活者[19]。三环类抗抑郁药可有效减轻抑郁，但副作用多，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀有较好的耐受性。此外，还可应用中枢兴奋、抗焦虑和镇静催眠药。
6卒中预后的评价
卒中的预后可通过多种方法评价[20]，通常在卒中后第1个月进行评价。可靠的预测因素包括既往卒中史、大小便失禁、抑郁、视空间、认知和知觉缺陷，急性期医疗处理是否妥当，康复有无延迟，康复计划开始时的功能评分，不良的社会支持（未婚、失业等），心脏病，不良的日常生活能力和坐位平衡不良等。年龄也是独立的预测因素，主要影响日常生活能力[21]。不确定的预测因素主要是广泛的大脑、基底节或双侧病变，同向偏盲，严重的偏瘫和失语。生活质量和预测因素是伴发疾病、基本日常生活能力、婚姻状况、使用户外措施的能力、重新工作等。其他评价是有关内科并发症的发生率和死亡率、住院时间和花费、出院状况等。
随着社会的发展，卒中的康复越来越受重视，近年来的临床研究证明了卒中康复的有效性。有研究报道2060例卒中患者分别在专业卒中单位给予系统的康复，或在非专业卒中单位给予传统治疗，结果显示，专业卒中单位能有效降低死亡率、依赖性和对护理机构的需求，且医疗费用并未增加[22]。目前认为，中枢神经系统损伤恢复的机制是皮质功能重组与环境影响相互作用，促使功能恢复。其机制多从轴突侧枝长芽、失神经过敏、潜伏通路和突触的启用、离子通道的改变、病灶周围组织的代偿、神经营养因子和某些基因的作用、病变对侧在脑半球的代偿和不同系统的行为代偿等方面进行研究。今后建立完整连续的康复体系；采取立法等措施，使卒中后残疾者重新回归家庭和社会；加强对医师和广大公众的教育，建立可靠、有效、灵敏的评价方法是卒中后康复工作有待解决的问题。
作者单位：100029北京中日友好医院神经内科
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