前列腺癌的待机处理

　　在欧美国家，前列腺癌是发病率最高的恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌，位居第二。 1992年，美国白人前列腺癌发病率为 404.5/10万人口男性，黑人可达 477.2/10万人口男性。我国前列腺癌发病率约为2.41/10万人口男性［1］，明显低于西方国家，但随着物质生活的改变，人均寿命的延长，以及诊断技术的提高，我国前列腺癌发病率明显呈上升趋势。近 10年来，由于前列腺特异抗原 (PSA)检查、前列腺穿刺活检、经尿道前列腺电切 (TURP)手术的广泛开展，早期前列腺癌（包括潜伏癌、偶发癌）的检出率大幅度提高。早在 80年代即有人提出对部分早期前列腺癌患者可采取一种称为待机处理的方法(watchful wai-ting)，即诊断后暂时不予任何处理，仅密切观察疾病变化，当疾病进展时再进行治疗，并认为此种处理方法不会影响患者的远期生存率。多年来，待机处理在欧美受到较大重视［2-4］，众多临床对照试验的开展逐步提高了人们对待机处理的认识。然而，何类患者适合待机处理，待机处理的确实效果如何仍存在争论，这可能与相关试验设计方法、数据分析手段以及不同人士对结果的理解存在偏差有关。因此，深入研究相关文献，对待机处理在前列腺癌治疗中的地位作出客观评价是必要的。

　　一、待机处理的理论基础

　　前列腺癌的发病率与年龄呈正相关，我国70岁以上男性潜伏癌的发病率约为 40%［1］，但因前列腺癌具有惰性生长的特性，且其易患人群又因年龄较高往往具有伴发病，故其发病率远高于病死率。如上所述，由于多种原因尤其是PSA检查的广泛开展，使许多体积小、对生命威胁小的前列腺癌被检出，很多学者认为对这类患者行诸如根治性前列腺切除术等积极治疗无明显意义，而且由于治疗带来诸多并发症等原因，更显得得不偿失。如果确如部分临床观察所报道的，待机处理与积极治疗在远期生存率上没有明显差别，则提示前者可作为早期前列腺癌的标准治疗策略之一。

　　二、待机处理的临床观察

　　1992年以前有6项临床观察对前列腺癌的待机处理进行了评价［5-10］，它们分别对69～233例临床诊断早期前列腺癌患者进行5～15年的随访，推崇对早期前列腺癌可行待机处理。这些临床观察具有以下特点：(1)各项临床试验均为回顾性研究，在随访患者的选择上不可避免地带有主观意向性。例如Jones［8］的临床试验开始时有306例患者纳入其中，而最后可供分析的数据为233例，另73例早期前列腺癌患者的治疗及效果无从可考。(2)患者年龄偏高，各项临床试验患者的平均年龄约为72岁，已超过选择根治性前列腺切除术的年龄上限，而且此类患者多有伴发病存在，相当比例（20%～50%）的患者在随访期间死于其他疾病，故分析时所给出的前列腺癌病死率偏低。(3)多数采纳待机处理的患者经病理证实前列腺癌细胞分化较好，肿瘤细胞低分化的患者仅占10%～20%左右，在病理分型上具有偏倚性，无法代表所有早期前列腺癌患者。(4)即使在患者选择有偏倚性的前提下，仍有一部分患者在待机处理随访期间病情进展或发生骨转移。例如Johansson等［10］的报告中，41例中分化者中24例病情进展，7例因前列腺癌死亡。

　　继1992年后，有三项关于前列腺癌治疗的临床试验值得注意。Chodak等［2］总结了828例前列腺癌患者的治疗效果，结果提示病理Ⅰ～Ⅲ级患者10年无癌生存率分别为87%、87%和34%，无转移生存率分别为81%、58%和26%，病理Ⅰ～Ⅱ级及T1a期患者(159例)无转移生存率明显高于其他患者，此类患者采用待机处理并不影响远期治疗效果。另外，在随访满10年的108例患者中，多数(64%)发生了骨转移，可见预期寿命对待机处理的效果影响较大。Albertson等［3］评价了1971～1976年451例局限性前列腺癌患者采用待机处理的效果，平均随访15.5年，在Gleason评分2～4分组，年龄调定生存率与总人群无明显差异，而5～7分组平均寿命要缩短4～5年，8～10分组平均寿命要缩短6～8年，从而得出结论：对65～75岁的高分化前列腺癌患者待机处理不会缩短寿命，而Gleason评分5～10分的患者可能因为待机处理而明显缩短生命。Johanssan等［4］研究1977～1984年瑞士某医院诊断的642例前列腺癌患者，300例为局限性病变，其中仅11%死于前列腺癌。这300例中，77例确诊后即行手术等积极治疗，其余223例采用待机处理，调查结果显示，15年校正生存率无明显差异，但61岁以下患者骨转移发生率为36%，明显较80岁以上患者高（5%），据此得出结论：对高龄局限性前列腺癌患者，待机处理可达良好效果，而根治性前列腺切除术并未使此类患者受益。

　　三、综合评价

　　以上研究提示：对小体积，高或中分化的局限前列腺癌患者，如果预期寿命短于10年，待机处理是理想的处理方式。对70岁以上，特别是高分化的前列腺癌患者，根治性前列腺切除术并不能提高远期生存率，而且，手术风险也较大，故除非健康状况很好否则不宜手术。但是，待机处理并不适用于年青、健康状况佳的或晚期前列腺癌患者，这样的病人如果不恰当地选择了待机处理，可能导致病情进展甚至死于前列腺癌。虽然前列腺癌早期行积极治疗的意义尚未完全明确，但对多数预期寿命在10～15年以上的前列腺癌患者，应首先考虑积极治疗。

　　对T1c期前列腺癌应有新的认识。据1992年美国癌瘤协会TNM分期规定，T1c期前列腺癌的标准为：PSA增高，但直肠指诊及腔内B超无阳性发现。但近期部分报道提示T1c期前列腺癌平均体积为2ml，是偶发癌的 40倍左右，其中局限性前列腺癌仅 51％～53%，17%～34%切缘阳性或已穿越包膜侵犯精囊、膀胱等器官，4%～6%有盆腔淋巴结转移［11-14］。以上事实证明，T1c期前列腺癌病理变化多样，部分T1c期前列腺癌的生物学特性更接近于晚期前列腺癌，不宜选择待机处理。能否通过简单的临床检查预期前列腺癌的恶性程度及病理特征呢？最近，Arcangeli等［15］报道血清中未同α1抗糜蛋白酶等结合的游离PSA(fPSA)与前列腺癌的体积、是否穿透包膜及其病理特征Gleason评分等有较好的相关性。测定fPSA不仅提高了早期前列腺癌诊断的准确性，而且可通过其与前列腺癌的恶性程度的相关性决定是否可选择待机处理。但在此方面，通过大量试验研究以确定一个可供临床应用的F/T比值仍是急需解决的问题。

　　待机处理决不是消极的等待，应是一种保护患者的措施，这就要求在选择待机处理的期间对患者进行定期的重要检查。Gerber等［16］近期报告，在待机处理期间连续动态观察PSA变化并不能准确反映前列腺癌的进展状况，这提示了在待机处理同时，不能仅仅注意PSA变化，最好能够联合使用F/T比值监测、经直肠B超、穿刺抽吸等多种诊断技术，这样才能及早发现因病情进展而需要治疗的患者，减少前列腺癌的病死率。

　　随着近年来根治性前列腺切除术广泛开展以及外科技术的提高，尿失禁、尿道狭窄、阳萎等根治性前列腺切除术并发症的发生率及严重性均有明显下降，因此不应过分考虑手术并发症而对合适的患者放弃手术机会。另一方面，待机处理也并非绝对安全：Aus等［17］回顾514例接受待机处理的前列腺癌患者，其中319例(62%)死于前列腺癌，41%的患者经历至少一次经尿道前列腺电切，17%需手术缓解尿路梗阻，平均每人住院3.7次，平均住院天数37天。因此，严格掌握待机处理的适应证，根据不同患者的具体情况权衡待机处理与积极治疗的利弊方能作出正确选择。

　　四、展望

　　随着前列腺癌发病率及其诊断技术的提高，早期前列腺癌患者在不断增加。待机处理作为一种微创甚至无创的保护措施，其优越性已不容忽视。由于对待机处理的临床研究尚不透彻，仍需对其进一步提高认识。近期研究方向包括：(1)寻求病理相关性更好的且适合临床应用的检查手段，以更好的把握待机处理的适应证。(2)制订确实有效的随访规范，避免待机处理成为消极的等待，危害患者生命健康。(3)进一步开展大规模临床试验，以使待机处理在前列腺癌治疗策略中的地位更加明确。

　　作者单位：第二军医大学长海医院泌尿外科　上海　200433

　　参考文献

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