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摘要 经皮腹腔神经丛阻滞术是解除或缓解腹部顽固性疼痛尤其是上腹部恶性肿瘤的晚期疼痛的有效无法。随着影像和穿刺技术的进步，CT引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法日趋广泛，不仅治疗上腹部晚期癌痛，且可对盆腔及下腹部晚期癌痛行下腹下丛及盆腔丛的阻滞。阻滞部位亦不仅限于神经丛，包括内脏大神经及疼痛的其它传入路径。
经皮腹腔神经丛阻滞术（percutaneous neurolytic celiac plexus block,PNCPB）是解除或缓解上腹部顽固性疼痛的有效方法，有效率可达80%-94%。尤其适合于上腹部恶性肿瘤患者的晚期癌痛。腹腔神经丛位于第一腰椎水平，腹主动脉上方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉根部。一般认为，腹腔内脏痛觉纤维经腹腔神经丛伴随内脏大神经传入脊髓。完成PNCPB，以往采用盲穿或手术剖腹后直视下穿刺的方法，其创伤较大，并发症如截瘫、软瘫等发生率高，可达1%-12%。随着影像设备和穿刺技术等方法学的进步，PNCPB的并发症减少，止痛效率进一步提高，目前在国内外正逐步得到推广应用[1]。本文主要综述其技术方法及进展。
一、PNCPB的基本方法
（一）术前准备 术前常规建立静脉通道，并滴注林格氏液 1000 ml扩容，肌注安定镇静，并行术中心电监护以观察血压、心率的变化。
（二）穿刺点的确定 穿刺点一般选在后背部第十二肋下缘，腰1棘突水平面，距中线约5-7cm处。有移行椎时应摄胸采椎平片，确定腰1椎体。
（三）腹腔神经丛穿刺 患者卧位，穿刺点常规局部皮肤消毒。铺孔巾。多先行左侧穿刺，再行右侧穿刺。局麻后，用20-22G chiba针向前内上方穿刺，经第一腰椎横突刺向椎体前方，针与水平面的夹角约为45º。如针尖碰到椎体，则逐渐增加针与水平面的角度，使针恰好滑过椎体侧缘到达椎体前方约0.5-1.0cm。针尖的理想位置为：后前位透视或照片显示针尖位于椎体侧缘偏内，左侧进针为0.5-1.0cm，右侧为1.0-1.5cm。侧位显示针尖位于腰1椎体1/3，并在椎体前缘的腹侧，左侧进针为0.5cm，右侧为1cm处。
（四）腹腔神经丛阻滞 针尖到位后固定，回抽无血、无气及无液时，可经穿刺针注入76%的泛影葡胺或其他碘对比剂5ml观察对比剂的分布。确认其没有进入血管、椎管或腹腔内后，可诊断性注入1%-2%的利多卡因5ml。观察10min，无双下肢麻木，运动障碍，并可使腹痛缓解。则可经穿刺针注入50%-75%的酒精（稀释方法多为，无水酒精：0.75%布比卡因或3%盐酸普鲁卡因：对比剂=3.5：2.5：1）25-50ml[2]，或99.5%酒精约10-25ml[3，4]。注射酒精前，常规向液体中加多巴胺缓慢静脉滴注，以防血压下降。注射完毕后注入生理盐水或局部麻醉药2-5ml，以防拔针时针管内酒精流出，刺激腰脊神经产生烧灼疼痛感。
（五）术后处理 术后应卧床休息12h。严密观察生命体征，注意观察双下肢运动、感觉和大小便情况。
二、影像引导方法及进展
在影像引导下行PNCPB，是减少并发症、提高疗效的关键。以往多采用透视或X线照片来帮助定位，现趋向于综合运用多种影像引导，如超声、CT、X线透视、内镜等。
（一）X线透视 本法最常用。以其影像清晰、直观、整体感强及能动态观察为优点。但为二维图像，对立体定位多需采用正侧位透视。
（二）超声 可较清晰显示腹主、腹腔和肠系膜上动脉等结构。引导穿刺较经济、简捷，可在床边进行。不需对比剂帮助，对比剂过敏患者较为适用。可动态观察无水酒精等在体内弥散的情况。但整体观差，探头的位置及操作经验亦有一定的影响。Matamala等[5]报道超声引导下对9例上腹部顽固性疼痛患者行PNCPB，完全缓解5例，部分缓解2例。未见与穿刺有关的并发症。
（三）CT以其影像清晰，定位准确见长。可以清楚显示腹腔丛周围的重要结构及其位置改变，还可显示肿瘤范围。指导准确穿刺，减少损伤其它器官[6]。可准确观察对比剂在体内的弥散情况。在CT引导下不仅可以完成腹腔丛的阻滞，亦可完成内脏大神经、神经根等阻滞。因此在临床上应用越来越多。Eisenberg[7]报道大约1/3的患者采用CT引导技术。其缺点为操作较复杂，费用较高。
（四）US内窥镜引导 采用超声内镜经胃行腹腔丛阻滞，较超声观察，图像更清楚，避免了胃内气体的干扰[8]。但操作较复杂，需经内镜行经胃穿刺腹腔神经丛。Wiersema[9]报道25例，有效率达865，3个月以后仍达85%以上。未见与穿刺有关的并发症。
三、入路及进展
选择正确的进针入路，可使穿刺更加准确，提高止痛效率和减少并发症。目前除前述的基本入路外，尚有以下四种。
（一）前入路 多采用超声[10]或CT超导。皮肤穿刺点选在剑突下1-2cm稍偏左处。多采用单针穿刺，垂直进针，经胃、胰腺后，到达腹主动脉和膈脚的正前方。位于腹腔干旁，或腹腔干与肠系膜上动脉根部之间。该入路的优点有：①患者仰卧位，易于接受。②减少了对肾脏、脊髓的损伤。缺点为经过胃、肠管、肝脏和胰腺等，有可能造成胃瘘、胰腺瘘。采用前人路尚无大组病例报道。
（二）经椎间盘入路 可在透视或CT引导下完成。皮肤穿刺点多选择胸12腰1椎间盘水平，距中线2.5-5cm。在透视下向椎间盘穿刺，进入椎间盘后，继续进针至针尖突破前纵韧带产生落空感。此时针尖恰位于腹主动脉侧方或稍前侧方，必要时亦可穿过腹主动脉，到达其前方。多采用同侧入路的方法，即皮肤穿刺点如于右侧，进针后针尖亦位于腹主动脉右侧。如腹主动脉推压移位或一侧骨质增生，则可采用经一侧行双侧PNCPB。如皮肤进针点为右侧，可同时进两针于腹主动脉左侧和右侧。此入路的优点有：①经过椎间盘，可防止阻滞药物返流入椎间孔或腰大肌产生并发症。②避免了损伤其它器官，如肝、肾、肠和胰等。③如腹主动脉移位，经椎间盘后，较易到达其侧方。缺点有：①胸、腰椎退行性变严重者，穿刺较困难。②较易穿刺到腹主动脉，可能引起腹膜后血肿等并发症。③有可能引起椎间盘变性、炎症。Ina等[3]报道58例行本术，技术成功率为100%。疼痛缓解率为100%，1个月后仍达77%，3个月后达54%。未见椎间盘变性、炎症和腹膜后血肿等并发症。
（三）经主动脉途径 多在透视或CT引导下完成。皮肤穿刺点和进针方向与基本方法相同。针尖到达基本方法的位置后，继续向前。穿入腹主动脉时有落空感，且可顺利抽到动脉血。用生理盐水冲洗穿刺针并同时继续向前进针，突破主动脉前壁时有突破感。回抽无气、血时，注入对比剂，观察其弥散情况，如沿腹主动脉周围分布，则可行PNCPB。本入路的优点有：①针尖置于腹主动脉前方，药物弥散时可阻滞其两侧神经丛，采用单侧（多选左侧）即可完成。②阻滞剂难以弥散到椎间孔部位，减少脊髓损伤等并发症。其缺点为：在腹主动脉硬化、高血压和凝血机能障碍的患者，可能出现腹膜后血肿，肢端动脉闭塞等并发症。Lieberman等[11]报道124例行本术，技术成功率为100%。疼痛完全缓解率为43%，部分缓解率为52%。随访6周后完全缓解率仍达39%，部分缓解率达50%。未见腹膜后血肿，肢端动脉闭塞等并发症。
（四）经膈脚上方内脏大神经阻滞术 引导方法和穿刺点的选择与基本方法相同。但进针后要求针针尖向上，到达胸12椎体前外侧面，膈肌附着点的上方，壁层胸膜的内侧。侧位照片显示针尖位于胸12中上部，椎体前缘偏后0.5cm处。后前位片显示，针尖位于胸12椎体外侧缘偏内0.5～1.0cm处。注入对比剂后，可见其沿胸12、11、10椎体侧缘弥散。本方法目的是阻滞内脏大神经，需同时行双侧阻滞。适用于上腹部肿瘤累及腹腔神经丛，或腹腔神经丛阻滞困难者。采用CT定位可减少气胸及脊髓损伤等并发症。Cariati[12]报道21例上腹部癌痛患者，行双侧内脏大神经阻滞术，技术成功率为100%。有效率为94%，疼痛完全缓解率66%。未见与穿刺有关的并发症。
四、前景与展望
在影像设备监视下行PNCPB，定位更加准确，阻滞药用量减少，并发症减少。文献报道上述方法中以经椎间盘途径穿刺入路更安全、有效，但尚缺乏上述五种入路的前瞻性对照研究的报道。Ischia等[13]前瞻性随机对照研究了经主动脉途径、经膈脚上方内脏大神经阻滞术和基本方法等三种方法，三组间疗效及并发症无显著性差别。因此上述入路的选择，目前多根据医师的经验和对影像设备的熟悉来确定。行腹腔神经丛及内脏大神经阻滞术，除PNCPB外，尚有在手术直视下和在腹、胸腔镜[14]下进行，但创伤较大，且不利于观察阻滞剂在体内的弥散情况。因此多不主张采用。
随着影像和穿刺技术的进步，特别在CT引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法应用越来越广[4]，不仅可行腹腔神经丛阻滞治疗上腹部晚期癌痛，而且对盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行下腹下丛及盆腔丛的阻滞。阻滞部位亦不再限于神经丛，包括内脏大神经，及疼痛的其它传入路径[15]。但目前各种方法的疼痛缓解率难以达到100%，且术后有一部分复发。究其原因主要为疼痛的原因和传入路的复杂性。为取得更好的疗效，尚需对疼痛机理及内脏感觉传入纤维及途径作更进一步的基础研究。
参考文献
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2 Brown DL et al.Anesth Analg,1987;66(3):869-873
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4 Lee MJ et al.AJR,1993;161(3):633-636
5 Matamala AM et al.Br J Anaesth,1989;62(3):637-640
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12 Cariati M et al.Radioi Med Torino,1997;93(6):739-742
13 Ischia S et al.Anesthesiology,1992;76(3):534-540
14 Loscertales J et al.Arch Bronconeumol,1996;32(3):103-104
15 Proske M et al.Scheweiz Med Wochenschr,1996;126(29):1270-1273