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血浆置换治疗在重症肌无力患者中的应用△——附57例临床疗效分析
中国神经免疫学和神经病学杂志 1999年第2期第6卷 论著
作者：国 红 许贤豪 刘 钺 张伟东 王 红 张 华 孔俊彩 刘瑞萍
单位：卫生部北京医院神经科,北京100730
关键词: 重症肌无力；血浆置换
摘要 目的 确定血浆置换(PP)治疗重症肌无力(MG)的起效时间、疗效，评价其疗效是否与降低血中乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)有关。方法 PP第1周隔日1次，共3次，以后每周1次。用健康人血浆及血浆代用品进行PP，一般每次2 000mL(即706代血浆500 mL，血浆1 500 mL)，置换当日及置换后每日于固定时间根据临床绝对记分法进行评分，同时每日晨取血查AChRAb。 结果 痊愈、基本痊愈、显效、好转和无效分别为1、4、23、22和6例，总有效率89.47%。共有35人、52次在置换中出现不同程度副作用，包括口周麻木、四肢麻木、荨麻疹、寒战、发热和低血压等，经对症处理后好转。结论 PP起效迅速，在肌无力危象抢救中有重要价值，但单独使用疗效不持久，应用得当可减少副作用。
中图号 R746.1 R457.1
Using Plasmaphoresis in MG Patients
——57 Cases Report
Guo Hong Xu Xianhao Liu Yue Zhang Weidong Wang Hong, et al
(Department of Neurology,Beijing Hospital,The Ministry of Haelthy,Beijing 100730)
Objective To determine the therapeutic effect of plasmaphoresis (PP) and its starting time in treating patients with myasthenia gravis (MG),and confirm the correlation between the therapeutic efficacy and the decreasing of serum level of anti-acetylcholine receptor antibodies (AChRAb). Methods Fifty-seven patients with MG were treated with PP. and divided according to modified ossermann classification into ⅡA,ⅡB,Ⅲ and Ⅳ groups with case numbers 2,18,18 and 19 respectively. During the first week,PP was performed every other day,total 3 times;then once a week.Plasma from healthy donors and plasma substitute were used,2 000 mL(500 mL of 706 plasma substitute and 1 500 mL plasma)for each exchange.Physical examination for absolute clinical score and withdrawal blood for AChRAb determination were done early in the morning on day 0 of PP and everyday since then. Result Number of patient in therapeutic assess grades cure,essential cure,remarked effect,effect and no effect was 1,4,23,22 and 6 respectively,total effective rate is 89.47%.Side-effects occurred in 35 patients with 52 times of PP,including perioral numbness 8 cases 11 times,numbness of extremities 4 cases 6 times,urticaria 15 cases 24 times,shiver 6 cases 9 times,fever 1 cases 1 time,hypotension 1 case 1 time.All of the side-effects disappeared after symptomatic treatment. Conclusion Plasmapheresis was essentially valuable in the emergent treatment of MG crises .The effect was dramatic,but not persistent.If it was applied appropriately,its side-effects was mild and avoidable.
Key words myasthenia gravis;plasmapheresis
重症肌无力(MG)是由乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)介导、有补体参与、细胞免疫依赖的自身免疫性疾病，其病理生理基础是AChRAb对神经肌肉突触后膜乙酰胆碱受体(AChR)的破坏，血浆置换(plasmapheresis,PP)由Abel［1］1941年首先提出，是用健康人血浆及血浆代用品替换患者血浆，以去除患者血浆中的抗体、免疫复合物等致病因素，达到治疗目的。60～70年代开始用于临床，近年来用于治疗神经系统自身免疫性疾病。本文着重报道PP对于MG，尤为肌无力危象的抢救作用、副作用，同时监测其血清AChRAb的变化，以期了解PP对MG的治疗价值及其可能的作用机制。
1 资料和方法
1.1 病例 本文回顾性总结了1993年9月～1998年5月，我院用PP治疗的MG患者共57例，211人次。其中男31和女26例，年龄为13～73岁，平均(40.2±14.2)岁，病程为34～406天(d)，平均(80.7±67.8)d。根据改良Ossermann分型：ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型和Ⅳ型分别为2、18、18和19例。
1.2 治疗 20例肌无力危象抢救，单纯用PP 7例，与皮质类固醇合用33例，其中20例为用大剂量皮质类固醇冲击治疗，与其它治疗合用17例。一般成人血容量为6 000～7 000 mL，因AChRAb半衰期为1周左右，故第1周PP隔日1次(即0、2、4日进行PP)，共3次，之后每周1次(即14、21、28日做PP)维持。一般每次2 000 mL(即706代血浆500 mL，血浆1 500 mL)。
1.3 疗效判定标准 置换当日及置换后每日于固定时间进行评分［2］，同时每日晨取血查AChRAb。
1.4 临床疗效评定 根据临床相对记分法［3］，即治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对记分/治疗前临床绝对记分×100%。痊愈：相对记分≥95%；基本痊愈：95%＜相对记分≥80%；显效：80%＜相对记分≥50%；好转：50%＜相对记分≥25%；无效：相对记分＜25%。
2 结果
57例患者中每例进行PP 2～17次，平均(4.08±2.32)次，7例因故只作2次；22例3次，其中7例为单用PP而无其它治疗。
2.1 起效时间及疗效 由附表可见，57例MG患者中，其临床绝对评分于置换后1 d(23.9±10.8)和2 d(23.2±10.9)较治疗前(26.2±11.7)降低，但无统计学意义(P＞0.05)。置换3 d(21.7±11)降低显著(P＜0.05)，置换4 d(20.5±10.1)降低极显著(P＜0.01)，当时痊愈、基本痊愈、显效、好转和无效依次为1、1、13、27和15例，显效和有效率分别为36.32%和73.7%。置换5 d(18.9±10.1)、6 d(17.1±9.6)和15 d(15.3±9.4)继续下降。置换15 d的临床相对记分显示：痊愈、基本痊愈、显效、好转和无效分别为1、4、24、22和6例，其显效和有效率分别为50.98%和89.47%。
附表 临床记分和AChRAb滴度
Table The changing of clinical score and AChRAb titers
| PP (t/d) | ||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 15 | |
| Score | 26.2±11.7 | 23.9±10.8 | 23.2±
10.9 |
21.7±
11.0* |
20.5±
10.1** |
18.9±
10.1*** |
17.1±
9.6*** |
15.3
±9.4*** |
| AChRAb
［c(AChRAb) /nmol·L-1］ |
1.796±0.756 | 1.283±0.755 | 1.479±
0.675 |
1.262±
0.543* |
1.367±
0.459 |
1.303±
0.481 |
1.53±
0.739 |
1.413±
0.493 |
*P＜0.05,**P＜0.01,***P＜0.001 compared with day 0
2.2 血中AChRAb水平 动态监测血中AChRAb，于PP 3 d其滴度［(1.262±0.543） nmol/L］较置换前［(1.796±0.756) nmol/L］有明显下降(P＜0.05)(附图)。
附图 AChRAb滴度的变化
Fig The change of AChRAb titers
*P＜0.05; Arrows show the days of PP
2.3 单用PP疗效不持久 7例单纯用PP治疗1周的患者分别于第16、12、24、14、13、9、14 d出现病情加重，平均出现时间为(14.6±4.7) d。
2.4 副作用及其处理 共有35例、52次PP出现不同程度副作用，包括口周麻木8例11次，四肢麻木4例6次，经予100 g/L葡萄糖酸钙10～20 mL静推后好转；荨麻疹15例24次，寒战6例9次，经给予地塞米松2～5 mg、非那根12.5～25 mg和扑尔敏4～8 mg后消失；发热1例次，经抗感染治疗后好转；低血压1例次，发生于一67岁女性合并糖尿病患者，PP过程中出现低血压经加快血浆输入速度后好转。
3 讨论
3.1 疗效 PP用于MG的临床治疗比较成功的［4～6］。本文资料显示总有效率高达89.47%，起效快，置换4 000～6 000 mL即可收到较好疗效，可用于MG肌无力危象的抢救。但PP疗效不持久，本组单纯进行第1周置换的患者于日后又出现病情加重，故如果患者未辅以其它治疗，建议在进行第1周置换后隔1星期再置换1次，以巩固疗效。无效的6例患者中有4例仅作2次PP，另2例患者仅作3次PP，也未用其它治疗。
约85%的MG患者有AChRAb升高，PP可使血中AChRAb水平下降，文献报道有的可下降到治疗前的20%［7］。本检测结果显示，经2次PP后AChRAb呈明显下降。
3.2 副作用 文献报道PP的副作用有［8］：(1) 钙丢失，因PP需要用枸橼酸盐抗凝，钙丢失较多，应注意补钙，以防发生口周、肢端麻木和肌肉痉挛。(2) 变态反应，由置换所用健康人冻干血浆所致，应常规给予抗过敏药。(3) 血液系统并发症，血小板及各种凝血因子的减少可引起出血，但输入健康人血浆可以避免，本57例患者中未发生血液系统并发症。(4) 感染，PP长期、大量应用血浆代用品，可致低蛋白血症、低免疫球蛋白血症，使机体抵抗力下降而易继发感染，补充健康人血浆则可防止发生。本组1例MG患者在外院行PP，每次用正常人血浆400 mL，其余1 600 mL均用血浆代用品，因低免疫球蛋白血症而继发肺部感染，引发肌无力危象行气管切开和呼吸机辅助呼吸，后经我院正规PP后病情迅速好转及恢复。(5) 心血管并发症，低血压最常见，为血容量不足所致，年老体弱患者尤易发生，尽快补充血浆并减慢PP速度即可预防。
我们预防副作用的措施是：PP前常规给予100 g/L葡萄糖酸钙10 mL静脉推注，扑尔敏8 mg口服，PP中地塞米松5 mg静脉推注，非那根12.5 mg肌肉注射，同时监测血压，并由主治医生密切观察随时处理病情变化。
PP可与皮质类固醇合用，以防止冲击过程中发生的病情加重及肌无力危象，可使皮质类固醇迅速减量，并为胸腺摘除做术前准备，防止术后发生肌无力危象。缺点是疗效不持久，费用较高。
参 考 文 献
1 Abel JJ,Rowntree LG,Turner BB.Plasma removal with return of corpuscles (plasmapheresis).J Pharmacol Exp Ther,1941,5:625
2 王秀云，许贤豪、孙 宏，等.重症肌无力病人的临床绝对评分法和相对评分法.中华神经科杂志，1997，30(2)：87-90
3 许贤豪.神经免疫学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.113-155
4 Fornadi L,Horvath R,Szobor A.Myasthenia gravis:treatment with plasma exchange experience over 10 years.Acta Med Hung,1991,48:137-144
5 Antozzi C,Gemma M,Megi B,et al.A short plasma exchange protocol is effective in severe myasthenia gravis.J Neurol,1991,238:103-107
6 Zaleska B,Domzal T,Korsak J.Plasmapheresis in neurology-personal experience.Neurol Neurochir Pol,1994,28:167-174
7 John JV.Plasmapheresis:great economy in the use of horses.New Eng J Med,1977,297:1173-1175
8 Rodnitzky RL.Complications of plasma exchange in neurological patients.Arch Neurol,1982,39:350-354
(1998-09-16 收稿)