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396株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特征研究
中华微生物学和免疫学杂志 1999年第3期第19卷 细菌学
作者：徐英春 陈民钧 周贵民 张秀珍 王清涛 许淑珍
单位：徐英春 陈民钧 100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院；周贵民 北京301医院检验科；张秀珍 北京医院检验科；王清涛 北京朝阳医院检验科；许淑珍 北京友谊医院检验科
关键词：嗜麦芽窄食单胞菌；菌血症；抗药性；微生物
【 摘要 】 目的 研究嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特征。方法 采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的纸片扩散法，测定了5年中初次分离的396株嗜麦芽窄食单胞菌对TMP-SMZ，多西环素，替卡西林-克拉维酸等20种抗生素的耐药特征，并对10例嗜麦芽窄食单胞菌菌血症的治疗进行了分析。结果 嗜麦芽窄食单胞菌对TMP-SMZ, 替卡西林-克拉维酸,多西环素,环丙沙星和头孢他啶的敏感率最高，分别为81.0％，91.0%,96.0%,70.7%和53.8%,而对氨苄西林,氨苄西林-舒巴坦, 阿莫西林-克拉维酸, 头孢唑林, 头孢克罗，头孢美唑，头孢呋辛, 头孢噻肟，头孢曲松, 氨曲南, 亚胺培南高水平耐药，敏感率为(0.9～7.5)%。从替卡西林-克拉维酸,多西环素, TMP-SMZ,环丙沙星和头孢他啶对嗜麦芽窄食单胞菌抑菌环直径分布累积百分率图看出: 替卡西林-克拉维酸,多西环素，TMP-SMZ和环丙沙星为活性最好的抗生素。结论 替卡西林-克拉维酸，TMP-SMZ和多西环素对所研究的嗜麦芽窄食单胞菌有较高的活性，系嗜麦芽窄食单胞菌菌血症严重感染治疗最有效的抗生素。
Investigation of antimicrobial resistant patterns of 396 Stenotrophomonas maltophilia isolates
XU Yingchun, CHEN Minjun, ZHOU Guimin, et al. Peking Union Medial College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730【 Abstract 】 Objective To investigate the antimicrobial resistant patterns of Stenotrophomonas maltophilia isolated from 5 teaching hospitals in Beijing.Methods Disc diffusion method (NCCLS) was used to detect the zone diameters of 396 initial isolates against 20 antibiotics in the past 5 years. The chemotherapy of 10 cases of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia was analyzed.Results Among 20 antibiotics, trimethoprim-sulfamethoxazole (81.0%), ticarcillin-clavulanic acid (91.0%), doxycycline (96.0%), ciprofloxacin (70.7%), ceftazidime (53.8%) had the highest susceptible rates. Stenotrophomonas maltophilia was highly resistant to ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxacillin-clavulanic acid, cefazolin, cefaclor, cefmetazole, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, aztreonam , imipenem. The susceptible rates were between 0.9% and 7.5%. The accumulative curves of zone diameters of 5 antibiotics showed that ticarcillin-clavulanic acid, doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazole and ciprofloxacin were the most effective antimicrobial agents.Conclusion Ticarcillin-clavulanic acid, trimethoprim-sulfamethoxazole and doxycycline were the most active antibiotics against Stenotrophomonas maltophilia, and were the most ideal antimicrobial agents for serious Stenotrophomonas maltophilia bacteremia.
【 Subject words 】 Stenotrophomonas maltophilia Bacteremia Drug resistance,microbial
嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia,SMA)系1960年由Hugh和 Ryschenkow首次发现并命名嗜麦芽假单胞菌〔1〕, 1983年Swings等人认为该菌的基因及生化有别于假单胞菌将之重新归类于黄单胞菌属, 即嗜麦芽黄单胞菌〔2〕, 1995年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌。 该菌广泛分布于自然界,由于住院病人接受大量广谱、超广谱抗生素以及免疫抑制剂和介入性的医疗操作等,使该菌成为医院内获得性感染重要病原菌。我们采用纸片扩散法，测定1993年至1997年北京五家医院住院病人中初次分离的396株嗜麦芽窄食单胞菌对20种抗生素的耐药特征，并对10例嗜麦芽窄食单胞菌菌血症治疗进行了分析。
材料与方法
1. 菌株来源: 来自1993年至1997年北京五家医院住院病人的396株嗜麦芽窄食单胞菌都是每个病人的初次分离物，第二次以后的标本都不参加本文的分析。标本76.6%来自呼吸道，7.0%来自腹腔及术后伤口引流物,3.8%来自血液,1.0%来自静脉插管,11.6%来自其它部位。
2. 抗生素:20种抗生素纸片是TMP-SMZ（SXT），多西环素(DOX)，替卡西林-克拉维酸（TIM），环丙沙星（CIP），头孢他啶（CAZ），氨苄西林（AMP）,氨苄西林-舒巴坦（AMS）,阿莫西林-克拉维酸（AMC）, 哌拉西林（PIP），头孢唑林（CZL）, 头孢克罗（CFC）,头孢美唑（CMZ）,头孢呋辛（FRX）,头孢哌酮(CFP), 头孢噻肟（CTX）,头孢曲松（CRO）, 氨曲南（ATM）, 亚胺培南（IMP）,庆大霉素（GEN），阿米卡星（AMK），均系英国OXOID公司产品。
3. 培养基: Mueller-Hinton琼脂系英国OXOID公司产品。
4. 菌株鉴定:采用常规鉴定法,主要的鉴定试验见表1[3]，必要时用法国Biomerieux公司API系统和Vitek系统或美国DADE公司MicroScan仪补充鉴定。
表1 SMA和主要鉴定试验
Table 1.The main characteristics of SMA
| Test | Result |
| MacConkey agar,Growth | + |
| Oxidase | - |
| Motility | + |
| Esculin hydrolysis | + |
| Gelatin hydrolysis | + |
| Urease | - |
| Arginine dihydrolase | - |
| Lysine decarboxylase | + |
| DNase | + |
| ONPG | + |
| Acid from: | |
| Oxidize maltose | + |
| Oxidize glucose | + |
5. 血培养:10例菌血症均系北京协和医院病历。均采用美国Organon公司BacT/Alert全自动血培养仪监测所得。
6.药敏试验:采用纸片扩散法。用大肠杆菌ATCC25922测试20种抗生素的抑菌环,结果均在NCCLS(1997年版)规定的质控范围内, 说明所有抗生素均系合格产品。
7. 数据分析:文中的数据、表格均用WHO细菌耐药监测网提供的软件WHONET4分析所得，并用WINDOW95 EXCEL加工完成。
结果
1.嗜麦芽窄食单胞菌在总初次分离菌数中增长趋势(见图1)：从1993年至1997年初次分离的嗜麦芽窄食单胞菌株在初次分离全部菌数中所占百分比有增长趋势，从1.7%上升至1997年的2.6%。
图1 5年中SMA在总初次分离菌中的增长趋势
Fig 1.The increasing trend of SMA in total initial isolates in 5 years
2.20种抗生素对嗜麦芽窄食单胞菌体外活性(见表2)：结果DOX，TIM， SXT对嗜麦芽窄食单胞菌有较高的活性，其敏感率分别为96.0%,91.0%,81.0%；嗜麦芽窄食单胞菌对CIP的敏感率为70.7%, 对CAZ的敏感率为53.8%,而AMP, AMS, AMC, CZL, CFC, CMZ, FRX, CFT, CRO, AZN, IMP对嗜麦芽窄食单胞菌的体外活性较低，其敏感率仅为0.6% 至38％。
表2 SMA对20种抗生素的药敏检测结果
Table 2. The susceptibility results of SMA to 20 antibiotics
| Drug | Isolate
No |
R% | I% | S% |
| Ampicillin(AMP) | 396 | 96.3 | 1.7 | 2.1 |
| Piperacillin(PIP) | 396 | 60.1 | 16.5 | 23.1 |
| Ticarcillin-clavulanic acid(TIM) | 100 | 4.0 | 5.0 | 91.0 |
| Ampicillin-sulbactam(AMS) | 396 | 86.0 | 2.5 | 11.5 |
| Amoxicillin-clavulanic acid(AMC) | 221 | 89.1 | 5.9 | 5.0 |
| Cefazolin(CZL) | 396 | 98.8 | 0.6 | 0.6 |
| Cefaclor(CFC) | 109 | 99.1 | 0.0 | 0.9 |
| Cefmetazole(CMZ) | 100 | 92.6 | 4.2 | 3.2 |
| Cefuroxime(FRX) | 396 | 97.7 | 0.9 | 1.4 |
| Ceftazidime(CAZ) | 396 | 34.2 | 12.0 | 53.8 |
| Cefoperazone(CFP) | 396 | 27.4 | 34.5 | 38.2 |
| Cefotaxime(CTX) | 396 | 84.9 | 11.4 | 3.7 |
| Ceftriaxone(CRO) | 396 | 93.2 | 4.6 | 2.3 |
| Aztreonam(ATM) | 147 | 84.4 | 8.2 | 7.5 |
| Imipenem(IMP) | 396 | 90.6 | 1.7 | 7.7 |
| Gentamicin(GEN) | 396 | 75.6 | 4.7 | 19.7 |
| Amikacin(AMK) | 396 | 72.9 | 4.3 | 22.8 |
| Ciprofloxacin(CIP) | 396 | 14.8 | 14.5 | 70.7 |
| Doxycycline(DOX) | 100 | 1.0 | 3.0 | 96.0 |
| TMP-SMZ(SXT) | 100 | 19.0 | 0.0 | 81.0 |
3.TIM, DOX, CIP, SXT, CAZ对嗜麦芽窄食单胞菌的抑菌环直径分布累积百分率(见图2)：结果TIM对嗜麦芽窄食单胞菌的活性最高，其次为SXT，DOX和CIP。
图2 5种抗生素对SMA抑菌环直径分布累积百分率
Fig 2. The accumulation curves of zone diameters of 5 antibiotics to SMA
4.10例嗜麦芽窄食单胞菌菌血症的治疗情况(见表3)：5/10 (50%)来自ICU(加强医疗科)的重危病人；8/10 (80%)病人使用了静脉插管；60%的病人采血培养前48小时内接受亚胺培南治疗。结果：8例菌血症病人按血培养药敏报告调整抗生素治疗后，细菌清除率为100%;2例病人在血培养嗜麦芽窄食单胞菌阳性后，其中1例停用IMP,另1例继续用IMP+VAN治疗,结果均死于原发病,未能复查血培养。
表3 10例嗜麦芽窄食单胞菌菌血症治疗结果
Table 3. The analysis of 10 cases of SMA bacterimia
| Accession | Special | Primary disease | Intravenous
catheter |
Therapies within
48h prior to blood sample collection |
Aatibiotic used after
blood culture positive |
Positive
times |
Result |
| 3770 | Surgery | Endocarditis | + | IMP | TIM+CIP | 1 | SMA(-)after 3d days,NO information |
| 1394 | ICU | Acute suppurative pancreatitis | + | VAN | TET | 2 | SMA(-)after10 days,C.glabrater(+) |
| 1412 | ICU | Purulent appendicitis | + | IMP | CIP | 1 | SMA(-)after 3 days,recovered |
| b613 | Medicine | Pneumonia | - | FRX | TIM+CIP | 1 | SMA(-)after 3 days,recovered |
| 4333 | ICU | Renal tansplantation,Pneumonia | + | CAZ+CIP | CAZ+CIP | 5 | SMA(-)after 3 days,recovered |
| 6839 | Renal medicine | SLE | + | PIP+CIP | CIP | 1 | SMA(-)after 24 days,recovered |
| 5284 | Renal medicine | SLE | + | IMP | stopped | 1 | Blood culture wasnt examined again,
died of primary disease |
| 6347 | ICU | electrical bum | + | IMP+VAN | IMP+VAN | 1 | Blood culture wasnt examined again,
died of primary disease |
| b1979 | ICU | Lung cancer | + | VAN+IMP+CIP | TIM | 1 | SMA(-)after 3 days,remitted |
| b5398 | Surgery | Endocarditis | - | VAN+IMP+CIP | SXT | 4 | SMA(-)after 3 days,recovered |
VAN:vancomycin;TET:tetracycline
讨论
嗜麦芽窄食单孢菌是广谱抗生素大量使用后新发现的病原菌,多侵犯重危病人, 可引起菌血症，心内膜炎，呼吸道，尿道和伤口感染等。嗜麦芽窄食单胞菌外膜的低渗透性、对多种抗生素天然耐药[4]，尤其对β-内酰胺类抗生素耐药是由于该菌可产生青霉素酶，头孢菌素酶和1988年Bush首次命名的含锌离子金属β-内酰胺酶所致[5，6]。金属β-内酰胺酶，不仅对β-内酰胺酶抑制剂敏感性差，而且能水解超广谱抗生素亚胺培南[7]。
本文所研究的青霉素类，头霉素类，一代、二代、三代头孢菌素（除外CAZ和CFP），加酶抑制剂复合抗生素（除外TIM），单环β-内酰胺药，亚胺培南等对嗜麦芽窄食单胞菌的活性很低，其敏感率仅为(0.6～23.1)%；而嗜麦芽窄食单胞菌对CIP的敏感率为70.7%,中介率为14.5%。文献报道CIP和DOX交叉耐药可能与细菌的一种以上外膜蛋白质突变，降低膜通透性有关[5，8]。嗜麦芽窄食单胞菌对庆大霉素和阿米卡星的敏感率低达19.7%和22.8%,可能与嗜麦芽窄食单胞菌细胞壁的脂多糖结构改变有关[5，9]。亚胺培南对嗜麦芽窄食单胞菌几乎没有活性，而SXT，TIM和DOX是最有效的抗生素，敏感率高达(81.0～96.0)%。
Muder[10]报道：嗜麦芽窄食单胞菌菌血症死亡率为21%。对嗜麦芽窄食单胞菌菌血症, 心内膜炎等严重感染采用TMP-SMZ和替卡西林-克拉维酸联合或TMP-SMZ与米诺环素联合为最佳的治疗方案，并用最大的可接受剂量[10～12]。也可用TMP-SMZ和氟喹诺酮类或TMP-SMZ和头孢他啶联合治疗[13]。故早期诊断，恰当的使用抗生素是治疗嗜麦芽窄食单胞菌菌血症等严重感染的关键。
参考文献
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13 Bartlett JG.Preferred Antimicrobial Agents for Specific Pathogens. Pocket Book of Infections Disease Therapy, 1997,p19-41.
(收稿：1998-01-30 1998-04-20)