点击显示 收起
肿瘤抗原
肿瘤细胞是由正常细胞转化而来，基本属于自我免疫耐受范围之内，与正常细胞不同的是高速占位性增殖、浸润与转移。这种破坏性的细胞生物性能，有无新生的异常细胞成分控制呢？目前的回答是肯定的。但因其为逃逸免疫识别，而异常抗原变化十分微小或在细胞内或与一些蛋白融合。现代免疫学中十分活跃的研究领域则是，对这些所谓特异性抗原，利用各种办法克服免疫不识别(耐受)，诱导或强化免疫识别，达到治疗或预防肿瘤的目的。
肿瘤抗原的分类方法主要有两种，一种是根据肿瘤抗原与肿瘤的关系，将肿瘤抗原分成肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原两大类。前者是一种肿瘤细胞特有的，不存在于正常组织细胞上的抗原；后者则指并非肿瘤细胞所特有，也可存在于正常组织细胞上。另一种分类方法是结合诱导肿瘤抗原产生的方法和肿瘤抗原表达的细胞范围分类，这可分为4类，即(1)物理和化学致癌剂诱导的肿瘤抗原；(2)病毒诱导的肿瘤抗原；(3)自发性肿瘤抗原；(4)分化抗原(或癌胚抗原)。此分类方法中的前3种实际上属于第一类分类方法中的肿瘤特异抗原，第4种则属于肿瘤相关抗原。下面将第一种分类方法作些简要介绍。
一、肿瘤特异性抗原
1943年Gross将化学诱导的肉瘤移植给同种纯系小鼠，发现有特异性排斥反应，而不排斥正常组织。这是一伟大的发现，其抗原被称之为肿瘤特异性移植抗原。近20年来，分子免疫学的引入，寻找肿瘤特异性抗原的研究进入到一个新的阶段。近10年来，众多研究者改变了研究方法，使研究工作得到迅速发展。新的实验方法概括起来有如下4种，即(1)认为是可能的肿瘤排斥抗原，对已知氨基酸序列，用顺序叠合方法进行肽序列的推测，再用主要组织相溶性抗原复合物(MHC)-1类分子结合及特异的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)细胞致敏试验找出肿瘤排斥抗原肽；(2)疑为肿瘤排斥抗原抗原，查出氨基酸序列，再查出相应的基因序列，去合成重叠的核苷酸片段，导入载体、表达出相应肽段，再按前一种方法筛选；(3)用自体淋巴细胞和自体瘤细胞混合培养，诱导出特异性CTL克隆，再把自身肿瘤细胞的cDNA基因文库导入变异株使之表达，从杀伤敏感株筛选出编码此抗原的多肽基因；(4)是从自身特异性CTL杀伤敏感的靶细胞MHC-抗原多肽复合物中用酸抽提法提出肽段、纯化、测序，也可获得肿瘤排斥抗原肽段及序列。
以上4种方法实际上应分为两类，即寻找特异性肽段和基因。现已找到了许多有希望的肿瘤特异抗原，如粘蛋白(胰腺癌、乳腺癌)、黑色素瘤抗原基因表达产物、乳腺癌抗原基因表达产物、胃癌、肉瘤、非小细胞肺癌等抗原基因表达产物、p15基因(黑色素瘤)、原癌基因HER-2/neu(乳腺癌、卵巢癌)、融合蛋白p210(白血病)，DNA病毒编码的肿瘤特异性抗原SV40有：人乳头瘤病毒(宫颈癌)、EB病毒(免疫母细胞性淋巴瘤)、乙型肝炎病毒(肝癌)。RNA病毒中的人T细胞白血病病毒(HTLV-1)、突变的ras基因编码蛋白(消化道肿瘤、膀胱癌、前列腺癌)、突变P53基因编码蛋白(一种抑癌基因产物，见于消化、泌尿、呼吸等多种肿瘤)等等。近年来，为特异性生物治疗研究找到的有肿瘤抗原分子和基因疫苗价值的所谓肿瘤特异抗原也有大量报告，这里不再赘述。
二、肿瘤相关抗原
肿瘤相关抗原并非肿瘤细胞所特有，而是仅在增殖中有量的差异。正常细胞也有微量合成，因此称为“相关抗原”。肿瘤相关抗原已报道的不下数10种，成功用于诊断的也有近20种，下面结合具体抗原检测，分别介绍有价值的肿瘤相关抗原的临床应用情况。
肿瘤相关抗原的检测及临床应用
肿瘤标志物用于临床诊断的有许多种，粗粗分类有癌胚抗原类、酶类、激素类、糖蛋白类、癌基因类和细胞表面肿瘤抗原类等6大类。前4类称为血清肿瘤标志物，后两类称细胞肿瘤标志物，目前大都已用于临床检测，简要叙述如下。
一、胚胎性蛋白
1. 甲胎蛋白(AFP)：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黄囊、肝和小肠，脐带血含量为1 000～5 000 μg/L，1年内降为成人水平(＜40 μg/L)，终生不变。目前测定的方法有酶联免疫吸附测定(ELISA)、放射免疫测定、荧光偏振、电化学发光及纸条快速酶免疫测定法等。AFP在临床上用于以下辅助诊断：(1)产前诊断胎儿宫内死亡、神经管畸形、无脑儿和脊柱裂。(2)急慢性肝炎，在1 100例肝炎患者测定中发现16.7% AFP 20～90 μg/L，8.7% 90～400 μg/L, 2.8% 400～1 000 μg/L，其中1例维持1 000 μg/L以上达6周，后逐步下降。(3)原发性肝细胞癌约70%以上AFP在400 μg/L以上，多逐渐升高，亦有不高于400 μg/L，甚至在正常水平的患者。
AFP的异质体，近来时有报告，且有测定试剂盒推出。所谓异质体，是指肝细胞癌产生的AFP与新生肝合成的在糖基链的量上有区别，因此可用Con-A(刀豆凝集素-A)来区别，异质体亲和力大，胚胎AFP则亲和力小，可用电泳方法来区别肝细胞来源与肝癌细胞来源的AFP。
2. 癌胚抗原(CEA)：CEA是一种酸性糖蛋白，胚胎期在小肠、肝脏、胰腺合成，成人血清含量极低(＜5 μg/L，29%吸烟者为15～20 μg/L，6.5%可达20～40 μg/L)。CEA 1965年被发现时，认为是结肠癌的标志物(60%～90%患者升高)，但以后发现胰腺癌(80%)、胃癌(60%)、肺癌(75%)和乳腺癌(60%)也有较高表达。CEA测定的方法很多与AFP一样，其中以荧光偏振和光化学为最稳定、可靠。
二、 糖蛋白抗原
1. 糖蛋白抗原(CA)50：CA50是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常组织中一般不存在，当细胞恶变时，糖基化酶被激活，造成细胞表面糖基结构改变而成为CA50标志物。正常血＜20 μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，如66.6%的肺癌、88.2%的肝癌、68.9%的胃癌、88.5%的卵巢或子宫颈癌、94.4%胰或胆管癌，其他如直肠癌、膀胱癌等皆有70%以上是升高的。检测的方法大部分用放射免疫测定或酶免疫测定技术。
2.CA125：最初认为是卵巢癌特异的，但深入研究，它也是一种广谱的标志物。正常值以35×103 U/L为界，82.2%卵巢癌、58%胰腺癌、32%肺癌，及其他非妇科肿瘤皆有不同程度的升高，但作为卵巢癌的辅助诊断是个重要的标志物，且与病程有关。
3. CA15-3：CA15-3是乳腺细胞上皮表面糖蛋白的变异体，近年推出作为乳腺癌标志物，正常＜40×103 U/L、哺乳期妇女或良性乳腺肿瘤皆低于此值。乳腺癌晚期100%，其他期75%此值明显升高。同样，该标志物也是广谱的，可见于50%肝细胞癌、53%肺癌、34%卵巢癌患者。由于CEA在乳腺癌中也有诊断价值，如两者联合将可提高10%阳性率。
4. CA19-9：CA19-9为唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖II，是一种类粘蛋白的糖蛋白成分，与Lewis血型成分有关。血清内正常值＜37×103 U/L(＞95%)，异常升高也是在多种肿瘤出现，如79%胰腺癌、58%结肠癌、49%肝癌、67%胃癌、67%胆囊癌、肺癌、乳腺癌皆有10%左右是升高的。
5. CA549：CA549也是乳腺癌的标志物，它是一种酸性糖蛋白，大部分健康女性＜11×103 U/L，异常升高者比例并不高，如可见于50%乳腺癌、卵巢癌、40%前列腺癌、33%肺癌患者。由此，作为乳腺癌的早期诊断，CA549还较欠缺，应联合应用CA72-4。CA72-4是一种高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6×103 U/L，异常升高在各种消化道肿瘤、卵巢癌均可产生。对于胃癌的检测特异性较高，以＞6×103 U/L为临界值。良性胃病仅＜1%者升高，而胃癌升高者比例可达42.6%，如与CA19-9同时检测，阳性率可达56%。
三、鳞状细胞相关抗原(SCC)
SCC是由宫颈癌细胞中提纯的，是宫颈癌较好的肿瘤标志物。SCC在正常鳞状上皮细胞内也存在，随着鳞状上皮细胞的增殖(恶性)而释放入血。正常人血清水平＜2 μg/L。异常升高可见68%于宫颈鳞癌，21%宫颈腺癌也有升高。肺鳞癌有较高的阳性率，各家报告，从40%～100%不等，而小细胞肺癌阳性率则较低(3.7%)。食道鳞状上皮癌、口腔鳞状上皮癌皆有较高的阳性率，且随肿瘤的分期呈现不同变化(20%～80%)。可见，SCC是鳞状上皮癌的重要标志物。
四、细胞角蛋白19
细胞角蛋白是细胞体的中间丝，根据其分子量和等电点不同可分为20种不同类型，其中细胞角蛋白19在肺癌诊断中有很大价值，是小细胞肺癌的重要标志物。在肺癌的血清浓度阈值为2.2 μg/L，其敏感性、特异性及准确性分别为57.7%、91.9%和64.9%。从组织学角度看，鳞癌的敏感性(76.5%)较腺癌(47.8%)为高，也高于SCC对两者的诊断率。细胞角蛋白19与CEA联合应用，诊断非小细胞肺癌符合率已可达到78%。
五、神经原特异性烯醇化酶(NSE)：血清NSE是神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌和小细胞肺癌(70%升高)。正常人血清NSE水平＜12.5×103 U/L。目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。
六、前列腺特异性抗原(PSA)：PSA是目前诊断前列腺癌最敏感的指标，可用于前列腺癌的早期诊断、监测治疗及预测复发。PSA是由前列腺上皮细胞产生的一种大分子糖蛋白，它具有极高的组织器官特异性。正常人体血清内PSA＜4 μg/L，这个正常值有随年龄增长的趋势。＜50岁者一般低于4.0 μg/L，50～55岁为4.4 μg/L，60～69岁为6.8 μg/L，＞70岁可达7.7 μg/L，异常升高预示有患前列腺癌的可能。以＞4 μg/L为临界值，早期前列腺癌63%～70%阳性，总阳性率可达69%～92.5%。有报告，PSA值如为4.0～10.0 μg/L，特异性相对较低，只有25%确有前列腺癌；但＞10.0 μg/L者，往往又是晚期前列腺癌，失去早期治疗时机，这是个急待解决的问题。PSA在血清中以多种形式存在，它主要与蛋白酶抑制物形成复合物。然而，另一种PSA即游离PSA(f-PSA)，不与蛋白酶抑制物结合。由于未知的原因，前列腺癌患者血清f-PSA百分比比正常人和前列腺良性疾患为低。因此，测定PSA的类型和百分比有利于鉴定前列腺良性和恶性疾患，f-PSA百分比较低可能是前列腺癌恶性度较高。而f-PSA百分比受年龄、前列腺大小和总PSA(tPSA)水平影响，据报告，50～55岁f-PSA临界值应＜20%，60～69岁应＜20%，70～75岁＜28%，固定临界值应是＜25%(占tPSA的量)。有报告773例经组织学证实的患者(379例前列腺癌，394例良性前列腺病)f-PSA在0.2～5.0 μg/L，百分比从20%～52%，而前列腺癌组为12%，良性组为18%。
国内报告，如以t-PSA＞4.2 μg/L为诊断标准，其敏感性为100%，特异性仅68%，符合率为74%；如以fPSA/tPSA(F/T)值＜0.11为诊断标准，其敏感性为85%，特异性98%，符合率96%；如以t-PSA＞4.2 μg/L，同时F/T＜0.11为诊断标准，其敏感性为86%，特异性为99%，符合率97%。可见，最后一个指标为最佳。
肿瘤标志物联合检测的应用
以上介绍的几种标志物可以给4个定论：
1.大部分标志物是多种组织产生，或者特异组织产生，但良性组织也有合成。因此，特异性皆不高，没有一锤定音的“王牌”标志物。
2.用肿瘤标志物作为诊断，对绝大部分患者皆为参考或重要参考，并无诊断某肿瘤的“金指标”。但由于在肿瘤恶性增殖时，其相应指标含量确实有消长关系。因此，动态检查是解决特异性不强的最好办法。
3.各标志物用于治疗观察和预测复发，不失为有用的指标，如化疗、放疗、手术及免疫生物治疗前后的检测极为有用。大部分指标动态观察也可用于肿瘤的复发预测。
4.由于各标志物在同一肿瘤同时出现，或者说同一标志物在多种肿瘤皆会升高，因此提出了多种标志物联合监测的必要性。几种常见肿瘤的常用联合检测“谱”如下：
结肠癌：CEA、CA19-9是首选，其特异性达到80%以上。如CEA、CA19-9加α1酸性糖蛋白(AGG)、C反应蛋白、肌型肌酸激酶同功酶，其敏感性、特异性皆较为理想。
胰腺癌：CA19-9对胰腺癌的诊断已较好，如加上CA125、CA50及DU-PAN-2(一种胰腺癌标志物)则可把诊断率提到90%以上。
肺癌：单用CEA对肺癌诊断已有较高的特异性，但如加上NSE、唾液酸、CEA、SCC则特异性更高。细胞角蛋白19加CEA对小细胞腺癌诊断率达78%，可与AFP诊断肝癌媲美。
乳腺癌：以粘蛋白型糖蛋白分子(CAM)26+CAM29+脑型肌酸激酶同功酶(CK-BB)和CAM26+CAM29+CA15-3两个组合最好，敏感度可达94%和96%。
卵巢癌：CA125加CA19-9和铁蛋白等皆是较好的联合，其他许多检查尚不成熟。
胃癌：由于尚无更特异的标志物，CA19-9加CEA仍是目前较好的联合，有条件时可加CA72-4，则阳性率更高。
以上介绍的各种联合也不是十全十美，有时联合检测的增加，提高了敏感性，反而降低了特异性。因此，在联合应用时，一定选准特异性较强的标志物，作不同标志物的联合，再作仔细的分析，才能使联合检查达到尽可能“完美”的程度。一句话，不是联合越多越好。