溶栓、抗凝、活血化瘀联合治疗恶化劳力型心绞痛

　　摘要　我们对25例恶化劳力型心绞痛患者采用了溶栓、抗凝、活血化瘀联合治疗的方法，获得满意的疗效。其中尿激酶用量为500000u/日，连用3天以溶解血栓，后予以肝素钠12500u/日以抗凝，连用5天后再用丹参活血化瘀。经治疗后患者的症状和/或心电图有明显的改善。而且，由于在使用尿激酶前做全血凝固时间测定，＜140秒时方进行溶栓，从而在很大程度上避免了尿激酶致出血的副作用，加大了安全性。

　　我们从1997年2月至1999年2月应用溶栓、抗凝、活血化瘀联合治疗恶化劳力型心绞痛25例，取得满意疗效。

　　1　材料和方法：

　　1.1　病例选择：选择符合下列恶心劳力型心绞痛条件者：(1)劳力心绞痛患者在同样活动量时胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。(2)动态心电图检查结果：有相应导联的ST-T动态变化，急性心肌供血不足。再按以下条件筛选：(1)测病人全血凝固时间：取一玻璃试管，其中放入藻酸双酯钠粉末0.1克，采病人新鲜血液2ml放入已备好的试管内，同时记时，再将试管浸入37℃水溶液中，并轻轻摇动，至玻璃管壁内出现血液凝固，记时停止，正常值为90～140秒，全血凝固时间不超过140秒的病人入选。(2)6周内无活动性出血、外伤、手术。(3)血压不超过24/14.7kPa。(4)无出血性瘀点。(5)无严重肝功能障碍。选出符合上述条件者46例，年龄49～72岁，平均年龄61.5岁，将其随机分成两组。A组：观察组，共25例，其中男20例，女5例。B组：对照组，共21例，其中男17例，女4例。

　　1.2　给药方法：两组均静点钾镁极化液15天，口服单硝酸异山梨酯片20mg，一日三次。A组进行溶栓：使用国产激酶，用量为50万单位，加液体100ml，在半小时内滴完，每日一次，连用3天。之后抗凝治疗：予以肝素钠注射液12500单位入200ml液体中静点，每日一次，连用5天。其后进行活血化瘀治疗予以注射用丹参800mg入200ml液体中静点，每日一次，连用7天。总疗程共15天。B组：予以注射用丹参800mg，入200ml液体中静点，每日一次，连用15天为一疗程。

　　1.3　观察指标：分别旦治疗前、治疗第1、3、8、15天时做心电图、心肌酶谱、血常规及初凝血时间检查，观察心绞痛的缓解程度和出血等并发症。

　　1.4　疗效评定标准：①显效：心绞痛发作次数及持续时间减少80%以上，心电图恢复正常。②好转：以上症状减少50%以上，心电图ST段改善＞50%或T波转为直立。③无效：内科治疗15天后达不到以上指标。④恶化：出现急性心肌梗塞或猝死。

　　2　结果：见表1

表1　治疗组与对照组效果比较

　 显效 好转 无效 恶化 合计
A组 8 15 2 0 25
B组 3 14 4 0 21
合计 11 29 6 0 46

　　A组中有1例出现心律失常，占8%，发生在静点尿激酶期间；有5例出现牙龈出血，占20%。B组中有2例出现牙龈血，占9.5%。

　　两组结果经X2检验后P＜0.05，示A组与B组有差异。3　讨论

　　恶化劳力型心绞痛不稳定型心绞痛中的一型。根据1972年加拿大心血管学会对劳力型心绞痛4级，即轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有，此时患者的冠状动脉最大残余贮备力很低，患者病情很不稳定，随时都有发生急性心肌梗死的可能。其发病机制主要是：(1)斑块破裂、出血，诱发腔内不全堵塞性血栓形成。血管内窥镜观察发现不稳定型心绞痛患者腔内血栓形成的发生率约为80～90%，冠脉造影显示缺血相关冠脉斑块形态不规则并有充盈缺损，提示血栓形成征象约占不稳定型心绞痛患者的50～80%。在生化方面，反映凝血活性增强的一些指标。如：纤维蛋白原，在大多数不稳定型心绞痛患者的症状期有明显的升高，提示不全堵塞性血栓形成是不稳定型心绞痛的重要诱因，而此类患者多表现为恶化劳力型心绞痛并常伴静息发作。(2)斑块因脂质浸润而迅速增大，或斑块下滋养血管破裂致内膜下出血挤压管腔，并诱发血小板聚集，或局部血栓形成，使其狭窄明显加重，这些患者临床上常表现为活动耐量进行性下降的恶化劳力型心绞痛。

　　针对上述病因，其根本治疗方法是溶栓。本文A组病人经溶栓和抗凝、活血化瘀联合治疗后，绝大部分患者的病情好转或稳定，说明该治疗方案对恶化劳力型心绞痛的疗效肯定。

　　尿激酶可直接作用于无活性的纤溶酶原，使之转变为有活性的纤溶酶，部分药物渗入血栓内部活血栓中纤溶酶原，使组成血栓的纤维蛋白溶解，从而溶解冠脉内血栓。肝素钠通过激活抗凝血酶Ⅲ而使凝血酶快速抑制，对凝血酶诱导的血小板聚集、粘附和释放有抑制作用。在溶栓后应用肝素，可增强冠脉侧支循环，减少缺血产生，防止血管再度形成血栓。而丹参，性性寒，入心、肝二经，能活血化瘀、通络止痛，从而扩张冠状动脉，增加血流量，且有镇静作用，从而减少心肌耗氧量。因此，采用溶栓、抗凝、活血化瘀联合用药的方法治疗恶化劳力型心绞痛疗效显著，副作用小、安全度高，值得临床应用。

　　参考文献

　　［1］　董立钧、武广华.心血管疾病诊疗指南.北京：人民卫生出版社，1997，156～160

　　［2］　王庸晋、张树明、王生池.抗凝及溶栓疗法治疗不稳定性心绞痛的临床观察。中华心血管病杂志，1997，25：208

　　［3］　胡大一、顼志敏，不稳定性心绞痛溶栓治疗的评价.中华心血管病杂志，1996，24：165

　　［4］　中华心血管病杂志编委会.全国不稳定性心绞痛诊治研讨会纪要.中华心血管病杂志，1994，22：244