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重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的器官特异的自身免疫病，理想的治疗目标是特异性抑制对AChR的免疫反应而不干扰免疫系统功能、无毒而且长期或永久有效。本文试对MG治疗新进展进行综述。
1 以B细胞为目标的治疗措施
由于B细胞产生MG的致病性抗体，治疗的目标就是清除产生抗AChR抗体的B细胞。每个B细胞产生的抗体能结合多种AChR表型，这些抗体作为B细胞的表面受体，可使B细胞能与多种AChR表型结合而成为B细胞的标记，如果AChR分子是致死性弹头(lethal war-head)的靶目标，与其相结合的B细胞也会因与致死性物质结合而被杀死，这种策略称为热抗原自杀(hot-antigen suicide),可对产生抗AChR抗体的B细胞进行特异杀伤。在体外已成功地将AChR与蓖麻毒的毒性A链或125I相偶连制成免疫毒素，并对B细胞有特异杀伤［1］。但这种策略存在缺陷，并成为针对AChR特异B细胞的治疗的严重障碍：①抗AChR抗体在循环中存在，能结合免疫毒素，形成免疫复合物，沉积于肺、肝或肾脏中，使治疗不能到达目标，而且还会损害这些脏器。②如果有记忆B细胞，能增殖，导致自身免疫反应复发。③即使能完全消除对AChR特异的B细胞，由于B细胞具有抗原诱导的体细胞突变能力，又能产生新的对AChR特异的B细胞［2］。
2 以T细胞为目标的治疗措施
T细胞具有某些特征使其能够作为特异免疫治疗的靶位：①通过T细胞受体(T cell receptor,TCR)识别由抗原呈递细胞(antigen presenting cell,APC)呈递的与MHC相连的线性表型，与B细胞识别的三维构型的表型不同，因此特异针对TCR的治疗少有免疫复合物形成，可减轻对免疫系统的干扰；②TCR基因无抗原诱导的体细胞突变，不能提供新的致病性T细胞；③其表面有多种表面标记，能作为半特异的标记成为治疗的靶位；④能够被诱导失活，处于无反应状态，从而通过主动免疫进行治疗；⑤自身反应T细胞的一个重要特征是有限使用某些TCR表型，为用抗TCR特异免疫治疗提供了可能［3，4］。
2.1 针对活化T细胞的治疗 T细胞活化后表达白细胞介素2受体(interleukin2 receptor,IL-2R),而静息和记忆T细胞不表达IL-2R，因此可用IL-2R作为活化T细胞的靶位。已用基因重组技术制备出IL-2毒素，含有IL-2R结合部位及白喉毒素的细胞毒部分，能够与含有IL-2R的细胞结合，通过细胞内吞作用进入细胞。不可逆的抑制蛋白质合成，导致靶T细胞死亡。在用AChR免疫小鼠时同时给予IL-2毒素，可以使抗AChR抗体的产生减少50%以上，抑制实验性变态反应性MG(experimental allergic MG,EAMG)发生；但对已建立EAMG小鼠的抗AChR抗体水平无影响；而体外试验证实，用IL-2毒素能明显抑制AChR特异T细胞的增殖及抗AChR抗体的产生。体内外试验的不同结果可能来源于在整体动物中IL-2毒素的生物利用度差和半衰期短［5］。
2.2 针对特异TCR-可变区(variable region,V)的治疗 自身反应T细胞有限使用特定TCR-V区，尤其是Vβ区，使T细胞的V β决定簇成为特异免疫治疗的靶位。Thompson等用Vβ6特异的免疫毒素(V β-specific immunotoxin， VIT6)在体外能抑制B6小鼠的 aChR反应T细胞的增殖及抗AChR抗体的产生，选择性杀伤表达V β6的AChR反应T细胞［6］。使小鼠多达50%的V β基因失效，小鼠仍能保持正常免疫反应，未发生免疫缺陷，提示Vβ特异的免疫治疗较非特异免疫抑制剂更安全。VIT治疗MG的关键是确定疾病所使用的特异TCR-V区。目前发现MG和EAMG对AChR反应T细胞使用的TCR有异质性，消除少数TCR仅有一定效果。
2.3 T细胞疫苗 已有报道用某种抗原活化的T细胞免疫动物能诱导特异性针对该抗原的免疫无反应性，这种方法称为T细胞疫苗，能抑制对异体移植的免疫反应并能抑制几种由效应T细胞介导的自身免疫病，如多发性硬化和类风湿性关节炎。用AChR致敏的T细胞处理大鼠能产生轻微的但是确定的针对AChR的免疫无反应性；若再用AChR免疫动物，接种了T细胞的鼠能产生更高水平的抗AChR抗体，但其脾脏细胞在体外产生抗原特异的抑制，因此用抗原特异的T细胞接种可引起阳性的抗体反应和抑制的细胞反应，抑制效应来源于接种的T细胞针对特异抗原的TCR［4］。
2.4 针对T细胞表面其它标记的半特异(非抗原特异)的治疗 用抗CD4抗体消除Th细胞，不仅对EAMG治疗有效，Ahlberg等还对1例57岁的女性患者进行了治疗，给药后肌无力症状迅速缓解、重频刺激递减现象消失、AChR反应T细胞消失、IFN-γ持续增高，抗AChR抗体有所增多［7］。结果表明，抗CD4抗体治疗使临床和电生理缓解，并非由于消除了抗AChR抗体，提示T细胞直接或通过细胞因子作用参与了神经肌肉接头的传递障碍。
2.5 细胞因子的治疗 Shenoy等用IFN-α成功地抑制AChR和CFA(complete freund’s adjuvant)诱导的EAMG，改善了肌无力症状、减少了抗AChR抗体产生、降低了淋巴结细胞对AChR的增殖反应、下调了MHC-II类的表达而促进了MHC-I类表达［8］。
2.6 针对特异APC的治疗 T细胞对抗原的识别需要APC对抗原进行加工并与个体自身适当的MHC-II分子相连而呈递经加工的抗原，因此可以将个体自身的APC作为向导导弹去攻击特异针对AChR的所有T细胞库。B细胞能呈递与其表面Ig结合的抗原，因此可作为APC。体外试验表明，B细胞能将AChR呈递给AChR致敏的大鼠T细胞，刺激其增殖和产生IL-2，但这些T细胞对AChR刺激不能再增殖、产生IL-2及对B细胞起辅助作用，即下调了抗 aChR的免疫反应，而对其它抗原如卵白蛋白能起免疫反应［9］，Mclntosh等用偶连了AChR的同基因的脾细胞免疫Lewis大鼠，也能诱导特异针对AChR的免疫耐受［1］。上述用抗原特异的B细胞作为APC诱导特异的T细胞的免疫耐受具有多种优越性：①可从患者和EAMG动物中获得大量的成熟B细胞作为APC；②由于是运用个体自身的APC处理和呈递AChR，因此能针对个体所有对AChR反应的T细胞库；③免疫无能的诱导是抗原特异的并且是长时间的或是永久的；④由于是自身的B细胞，对个体无免疫原性；⑤作为APC的B细胞含有处理过的抗原片段，能避开循环抗体，因为后者通常是针对构型确定的表型。这种用宿主的免疫系统诱导特异T细胞免疫无能的方法，将有广泛应用前景。
3 针对特异抗原的治疗
口服抗原诱导的免疫耐受也是利用宿主的主动免疫的治疗策略。Souroujon等预先用AChR肽免疫兔，再用AChR和CFA免疫，仅产生短暂的非致死性EAMG；未经AChR肽预处理的对照兔则全部发生致死性EAMG，提示肽的预先免疫能使抗AChR朝向肽所代表的非致病性决定簇，有效地诱导特异性免疫耐受，从而预防EAMG的发生［10］。口服耐受的基本机理尚不清楚，可能是通过克隆丢失或克隆无能介导；在口服耐受的动物中TGF-β增多，也可能是通过TGF-β对免疫的抑制而产生耐受［11］。
4 针对MHC的治疗
Th细胞的活化必需由TCR对由APC呈递的与MHC-II类分子相连的抗原作特异性识别，对AChR反应Th细胞的活化与MG发病相关，减少细胞表面的MHC-II类的表达可干扰MG发病，防碍致病性AChR表型或TCR分子与MHC-II类分子结合，可阻断CD4+T细胞与B细胞的相互作用［12］。Shenoy等用AChR和CFA免疫具有MHC-IAβ67、70和71位点基因突变的bm12小鼠对AChR 自身免疫反应弱，不发生肌无力；而无突变的B6小鼠能产生EAMG，表明改变MHC-II类分子能抑制EAMG的发生［13］。
综上所述，在采取特异治疗时需注意MG的某些特征：①AChR的丢失是抗体介导的，有效的治疗必需抑制抗AChR抗体；②抗AChR抗体的产生依赖于T细胞，针对T细胞的疗法是重要的措施；③AChR是高度免疫原抗原，用AChR免疫可产生多种对AChR反应的B、T细胞；④对AChR的免疫反应具有高度异质性。总之，近年来重症肌无力分子免疫学研究已取得了很大进展，不仅为认识疾病病因和免疫发病提供了依据，而且为用特异免疫疗法进行治疗打下基础。
作者单位：北京医科大学第一附属医院神经内科(100034)
参考文献
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10 Souroujon MC, Carmon S, Fuchs S. Regulation of experimental autoimmune myasthynia gravis by synthetic peptides of the acetylcho-line receptor. Ann NY acad Sci, 1993, (681):332
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12 Wu B,Shenoy M,Goluszko E,et al.TCR gene usage in experimental autoimmune myasthenia gravis pathogenesis.J Immunol,1995,154(7):3603
13 Kaul R,Shenoy M,Goluszko E,et al.Major histocompatibility complwex class II gene disruption prevents experimental autoimmune myasthenia gravis.J Immunol,1994,152(6):3152