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摘要 目的 探讨老年人冠状动脉旁路移植术的可行性及手术适应证。 方法 回顾性总结45例老年人、31例非老年人冠状动脉旁路移植术的临床资料，作对照分析。 结果 老年组平均搭桥3.6±0.9根，心肌阻断时间92.4±38.3分钟，手术死亡率为2.2%，并发症发生率为33.3%，住院时间为30.3±18.6天；与非老年组比较差异均无显著性。 结论 经过严格的手术适应证选择，老年人冠状动脉旁路移植术具有满意的临床效果。
An analysis of coronary artery bypass grafting in 45 elderly patients
Liu Yan, Xiao Feng, Yan Jun, et al. Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020
Abstract Objective To study the applicability and indication of coronary artery bypass grafting in elderly patients. Methods The clinical materials of 45 patients over 60 years old and 31 patients younger than 60 years who underwent coronary artery bypass grafting during 1994-1997 were reviewed and analysed including mortality, complication, duration of hospitalization. Results The surgical mortality for the elderly patients was 2.2% versus 3.2% for the non-aged group. The incidence of complications in elderly was 33.3% versus 29.0% in non-aged. The duration of hospitalization for elderly was 30.3±18.6 days, no significant difference with non-aged group. Conclusions With strict selection of surgical indication coronary artery bypass grafting has an encouraging result in elderly patients with ischemic heart disease.
Key Words Coronary artery bypass Coronary disease
目前对老年人的冠状动脉旁路移植术的危险性和必要性的认识，仍有不同的看法。从1994年10月至1997年5月，我们为45例老年冠心病患者施行了冠状动脉旁路移植术，现就其临床资料和手术结果总结如下。
对象和方法
一、对象
45例中，男性34例，女性11例；年龄60～74岁，平均65.8±4.3岁，其中60～64岁20例，65～69岁14例，70～74岁11例。术前均有反复心绞痛发作史，其中28例有急性心
作者单位：100020 北京市，首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏外科
肌梗死史。术前冠状动脉造影显示：1支血管病变者1例，2支10例，3支34例；其中合并左主干病变者17例。左室射血分数(LVEF)：≥0.50者30例，≥0.30＜0.50者14例，＜0.30者1例。心功能NYHA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级16例，Ⅳ级7例。术前伴有高血压者〔收缩压≥21.3kPa,及(或)舒张压≥12.7kPa，1kPa=7.5mmHg〕28例，高脂血症(总胆固醇≥6.0mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇≥1.63mmol/L，或甘油三酯≥6.0mmol/L)15例，糖尿病(空腹血糖≥7.84mmol/L)11例。
以同期接受冠状动脉旁路移植术、年龄42～59岁(平均52.3±4.8岁)的31例患者为对照(非老年组)，其中男性29例，女性2例。19例有急性心肌梗死史。1支血管病变者1例，2支9例，3支19例；其中合并左主干病变者10例。LVEF：≥0.50者24例，≥0.30＜0.50者6例，＜0.30者1例。心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。术前伴有高血压11例，高脂血症10例，糖尿病5例。两组术前情况基本相似。
二、手术方法
两组均采用全身麻醉、中低温体外循环，心肌表面降温，均用膜肺。经主动脉根部插“Y”型灌注针，间断灌注4∶1低温(15℃)冷血含钾停跳液以保护心肌。首剂含钾23mmol/L，15～20ml/kg，流量200～300ml/min；间隔15～20分钟灌注含钾12mmol/L停跳液，10～15ml/kg；当静脉桥远端吻合完毕后经桥上持续灌注冷血停跳液50～100ml/min，心脏复跳前改为温血灌注。为防止左室过胀，灌注间歇做主动脉根部左心吸引。大隐静脉用7-0 Prolene线吻合远端，乳内动脉与冠状动脉吻合用8-0 Prolene线，近端用6-0 Prolene线吻合。术中冠状动脉出血影响视野时，加强主动脉根部左心吸引或用相应大小探条放入血管内堵住出血。转机前血球压积(HCT)大于0.38者，按10～15ml/kg放自体肝素化血备用。每例转机前、转机中及转机后共用抑肽酶3 500 000kIU。
术后早期采用机械辅助呼吸，持续监测心率(HR)、动脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、经皮氧饱和度(SpO2)。术后24小时经Swan-Ganz导管定期监测血流动力学及氧效应指标，指导治疗。
三、统计学分析
所有数据均在586微机上经Medisoft'96医学软件包处理、分析。全部数值以均数±标准误表示。采用两组均数t检验和χ2检验。
结 果
老年组45例中，33例为单纯大隐静脉冠状动脉旁路移植术，12例为乳内动脉联合冠状动脉旁路移植术；搭桥1～5根，平均3.6±0.9根；体外循环时间156.8±49.9分钟，心肌阻断时间92.4±38.3分钟。非老年组31例中，15例为单纯大隐静脉冠状动脉旁路移植术，16例为乳内动脉联合冠状动脉旁路移植术；搭桥1～5根，平均3.0±1.1根；体外循环时间140.7±54.3分钟，心肌阻断时间85.6±39.0分钟。两组情况基本相似(P＞0.05)。
老年组手术死亡1例，手术死亡率2.2%，死于急性左心衰竭；早期(术后3天)发生并发症15例，发生率为33.3%，其中心律失常3例，低心排量、呼吸衰竭、伤口感染及呼吸衰竭再气管插管各2例，胸骨裂开、呼吸衰竭气管切开、消化道出血、脑卒中各1例。非老年组手术死亡1例(3.2%)，死于术中低心排量；早期发生并发症9例(29.0%)，其中心律失常3例，呼吸衰竭2例，伤口感染、术后出血再开胸、再插管、低心排量各1例。两组差异无显著性。
老年组与非老年组术后住院时间及住院费用分别为30.3±18.6及28.6±13.3天、58 755.87±21 567.33及56 285.96±25 423.02元，两组差异均无显著性(均为P＞0.05)。
43例术后随访1个月至2年5个月，平均1.5±0.8年，心绞痛均得到缓解，老年组1例女性患者术后1年再发心肌梗死(未死亡)。远期结果有待进一步观察。
讨 论
一、老年人冠状动脉旁路移植术的安全性
随着心外科手术技术的进步以及重症监护的发展，近年来老年人的心外科手术取得了很大的进步，有报道老年人冠状动脉旁路移植术的手术死亡率仅为1.8%，生存率和症状好转率均明显优于内科治疗〔1，2〕。表明冠状动脉旁路移植术对选择适应证较好的老年患者，仍比内科保守疗效可靠，且有较大的安全性，本资料老年组与非老年组的手术死亡率、术后并发症发生率、住院时间、住院费用及早期随访情况差异均无显著性。
二、手术适应证的选择
老年人冠状动脉旁路移植术的主要危险因素有：充血性心力衰竭需用左心辅助治疗、肌酐大于176.8μmol/L、单纯充血性心力衰竭、LVEF＜0.30、急诊手术、肥胖〔2，3〕，对于有上述危险因素的老年患者，选择该手术一定要谨慎。本组老年患者中基本无上述危险因素，但有1例术后36小时死于急性左心衰竭，术前曾有2次急性左心衰竭发作史。所以，对老年人冠状动脉旁路移植术的选择一定要严格、全面，它直接关系着患者的手术转归。
三、心肌保护
有报道认为使老年人心外科手术取得进展的最重要的因素是心肌保护技术的发展〔2〕，主要包括顺行灌注、逆行灌注及冷血、温血停跳液的应用。本组患者均采用顺行灌注4∶1低温冷血含钾停跳液心肌保护，术中可用多头灌注管经桥上持续灌注，操作简便，效果满意。本组5例冠状动脉狭窄严重的患者，在阻断下吻合近端，以防止心肌缺血。
四、术后的监护治疗
冠状动脉旁路移植术后的监护治疗是患者术后顺利恢复和降低术后病死率的重要环节。术后保持氧的供需平衡、水电解质平衡及酸碱平衡是冠状动脉旁路移植术后监护治疗必须遵循的原则。其中尤以保持机体氧的供需平衡最重要〔4〕。本组全部采用经Swan-Ganz导管监测血流动力学及氧效应指标，使术后并发症的早期正确诊断、及时治疗以及评估治疗的反应有了可靠依据。为了保证满意的氧释放量和氧耗量，术后应保持血容量平衡，纠正失血使HCT＞0.30，纠正低心排血量，保持呼吸道通畅及充分镇静、止痛。一般使心率介于60～90次/分，动脉收缩压介于12.7～16.7kPa，肺动脉收缩压介于3.3～4.0kPa，中心静脉压介于1.1～1.6kPa，经皮氧饱和度介于95%～100%。在监护治疗中，应认识术后协助患者有效咳痰的重要性，本组2例呼吸衰竭均为咳痰不利致使小气道阻塞所造成，经充分吸痰、反复雾化，排除大量痰液后，病情迅速好转。对于糖尿病患者应使血糖控制在5.60～6.72mmol/L之间，胰岛素一般持续泵入，患者血糖值(mmol/L)除以8.3为每小时持续泵入胰岛素的单位数。
参 考 文 献
1 Sahar G, Raanani E, Brauner R, et al. Cardiac surgery in octogenarians. J Cardiovasc Surg (Torino)， 1994,6(Suppl 1):201-205.
2 Nevin N, Katz MD, Gary A, et al. Risks of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor. Ann Thorac Surg， 1997,63: 1309-1314.
3 Lahey SJ, Borlase BC, Lavin PR, et al. Preoperative risk factors that predict hospital length of stay in coronary artery bypass patients ＞60 years old. Circulation, 1992,86 (Suppl Ⅱ)：181-185.
4 刘岩，肖锋，颜钧，等.冠状动脉搭桥术后在ICU中的治疗体会.中国急救医学杂志，1997，1：15-17.