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【摘要】 目的 探讨老年人冠状动脉疾病外科治疗的疗效。 方法 35例老年患者接受了冠状动脉旁路移植术。按NYHA心功能分级，Ⅲ级17例，Ⅳ级18例。其中3支血管病变24例，左主干病变6例；左室射血分数小于50%者25例。 结果 人均移植血管3.1根，无手术死亡。术后所有患者心绞痛均消失，心功能恢复至Ⅰ级者33例，Ⅱ级2例。随访3～64个月，平均37个月，无死亡。 结论 对于老年冠状动脉疾病患者，冠状动脉旁路移植术是一种安全、有效的治疗方法。
Surgical treatment of coronary artery disease in elderly patients
XU Ming, GUO Zihuang, CHEN Xin, et al.
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006
【Abstract】 Objective To study the efficacy of surgical treatment on coronary artery disease in elderly patients. Methods Thirty-five elderly patients underwent coronary artery bypass grafting. The mean age was 65.4 years. Seventeen patients were in NYHA class Ⅲ,and 18 were in class Ⅳ. There were 24 patients with 3 branch disease and 6 patients with left main stem disease. Preoperative left ventricular ejection fraction in 25 patients was beyond 50%. Results The mean number of grafts was 3.1 per patient. There was no operative death. The patients were all free from angina postoperatively. The heart function improved to class Ⅰ in 33 patients, class Ⅱ in 2 patients. The mean follow up time was 37 (3-64) months without death. Conclusions Coronary artery bypass grafting is a safe and effective method of treatment to elderly patients with coronary artery disease.
【Key words】 Coronary artery disease Coronary artery bypass
冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉疾病，已被确认为是一种缓解症状和延长寿命的有效方法。我院自1992年3月至1997年5月，为35例老年冠状动脉疾病患者行冠状动脉旁路移植术，取得了良好的临床效果，现报道如下。
临床资料
一、一般资料
35例中，男31例，女4例；年龄60～74岁，平均65.4岁，70岁以上者8例。稳定型心绞痛13例，不稳定型22例。按NYHA心功能分级，Ⅲ级17例，Ⅳ级18例。35例中，至少有1次陈旧性心肌梗死者23例，2次5例，4次1例。3例有充血性心力衰竭，需药物控制。术前并存高血压24例，糖尿病7例，肾功能不全5例，慢性阻塞性肺疾病及慢性消化道疾病各4例，严重心律失常及重度贫血各3例(其中1例已植入永久性起搏器)，脑梗死2例。
35例入院后均行冠状动脉造影、左室造影和乳内动脉造影。冠状动脉造影显示单支病变2例，双支病变9例，3支病变24例。冠状动脉病变累及左主干6例，左前降支34例，对角支10例，回旋支6例，钝缘支29例，右冠状动脉32例；狭窄程度为50%～100%。根据左室造影测定的左室射血分数(LVEF)判定左室功能：(1)良好，LVEF＞50%，10例；(2)轻度减退，LVEF30%～50%，19例；(3)低下，LVEF＜30%，6例。1例冠状动脉造影中发生急性心肌缺血行急诊手术；2例左主干狭窄＞70%，造影后次日接受手术；1例造影中见左室室壁瘤。
二、手术方法
35例手术均在全身麻醉、气管插管、体外循环、中度低温(30℃)下进行。开胸后，首先游离左侧乳内动脉备用，单根右房插管和主动脉插管建立体外循环。主动脉阻断后经主动脉根部顺行灌注冷停跳液，首剂500～800 ml，每完成1个静脉桥远端吻合后和近端吻合前，都经桥注入含血停跳液50～80 ml。冰盐水表面降温。在病变远端切开冠状动脉，大隐静脉和冠状动脉端侧吻合用7-0 Prolene线连续缝合，近端吻合在主动脉开放下，用5-0 Prolene线连续缝合，升主动脉钙化者在阻断下完成近端吻合。
结 果
35例共移植血管108根，平均每例3.1根。其中动脉旁路4根，静脉旁路104根。应用左乳内动脉与前降支吻合4例，单纯用大隐静脉作旁路31例。6例采用大隐静脉作序贯式吻合或静脉-静脉端侧吻合。
体外循环时间平均71分钟，主动脉阻断时间平均41分钟。心脏自动复跳29例，除颤后复跳6例，35例均安全脱离体外循环。术后未发生低心排血量和围手术期心肌梗死。因出血需2次手术探查止血者5例，其中1例3次开胸止血。术后房性心律失常6例；室性心律失常3例，其中2例药物控制，1例除颤后恢复；1例升主动脉钙化术后发生轻度脑梗死，治疗3周后症状消失；轻度肾功能不全5例；急性肾功能衰竭1例，经血液透析治疗后痊愈；胸部切口感染1例，下肢切口裂开2例，换药后创口愈合；短暂精神症状3例；上消化道出血1例；本组无肺部并发症发生。
患者术后心绞痛、胸闷、气短等症状完全消失，心电图无ST段压低及T波低平或倒置。术后心功能恢复至Ⅰ级者33例，Ⅱ级2例。随访3～64个月，平均37个月，无死亡及心绞痛发作，恢复日常生活，能从事家务劳动。
讨 论
老年人冠状动脉旁路移植手术死亡率为1.6%～10.0%〔1，2〕。本组患者无死亡，术后症状完全消失，心功能改善明显，与麻醉、体外循环、手术技巧及术后监护的整体水平提高有关。我们认为，对于老年冠状动脉疾病患者，冠状动脉旁路移植术不但延长了患者的生命，更重要的是提高了他们的生活质量，是一种安全、有效的治疗方法。
完全的心肌再血管化，在老年患者的冠状动脉旁路移植术中尤为重要，是确保手术疗效的决定性因素。术中尽量使严重狭窄的冠状动脉均能接受移植物。我们体会到：(1)要重视术前冠状动脉造影的发现，更要重视术中病变血管的探查；(2)对于多支血管疾病，狭窄程度达到50%的血管均应接受移植物；(3)对于单纯左主干病变，应视为双支病变，前降支及回旋支均应分别接受移植物；(4)确保远端吻合口直径在5～6 mm，以维持充足的血流；(5)吻合口漏血、补针失败时，宁可拆掉重新缝合，以防止狭窄；(6)保持静脉旁路适当的长度，避免扭曲及成角。
老年患者常伴有升主动脉钙化。研究表明，广泛的升主动脉钙化是术后发生脑卒中的重要危险因素〔3〕。本组1例升主动脉钙化患者术前未能明确诊断，术中通过视诊和触诊发现，而选择了主动脉弓部插管，采用带皮垫的阻断钳，用旁路间的静脉-静脉端侧吻合，减少主动脉壁上的近端吻合口，近端吻合在主动脉阻断下完成，吻合口选择在主动脉壁相对柔软区，术后仍发生了轻度脑梗死。遇到此类情况，还可采用股动脉插管；应用乳内动脉或胃网膜右动脉作旁路，避免近端吻合；对于广泛严重的升主动脉钙化，可行升主动脉置换。这些方法，均有助于降低术后脑卒中的发生率。
老年冠状动脉疾病患者由于长期心肌缺血及反复心肌梗死，左室功能减退，导致左室射血分数降低，而左室射血分数降低与手术死亡率增加密切相关〔4〕。在本组中，除完善的心肌保护和手术技巧外，良好的麻醉及体外循环管理、复苏后避免心脏的阻力和容量负荷过重、维持心肌氧的供需平衡均十分重要。
本组患者平均体外循环时间和主动脉阻断时间分别为71分钟和41分钟，时间较短，虽然仅采用了主动脉根部顺行灌注冷晶体液的方法保护心肌，但术后无低心排血量发生，结果满意。其中，熟练的手术技巧起关键作用。对于老年患者，我们更注重缩短主动脉阻断时间，以达到保护心肌的目的。
因出血行再次手术探查被视为影响老年患者预后的危险因素，老年人心脏手术后再探查导致死亡率明显增加〔5〕。本组再次手术探查5例(其中1例3次手术探查)，术后无纵隔感染，住院时间未延长，无死亡。对手术后出血较多的患者，应结合X线胸片、红细胞压积、中心静脉压及血压综合判断。对于老年患者，开胸探查应及时，指征可适当放宽，可防止老年患者病情急剧变化，不增加并发症及术后死亡。细致的止血、避免手术探查，对老年患者手术成功相当关键。
动脉旁路的远期通畅率高于静脉旁路，是提高手术远期疗效的关键〔6〕。静脉旁路远期通畅率低为其缺点，但对于老年人，由于其术后自然寿命短，因而影响不大。由于乳内动脉的游离和吻合难度相对较大，导致手术时间延长和创面渗血，刚开展手术时不宜采用。我们主张：对于60～70岁的老年患者，应选择乳内动脉与前降支吻合；对于70岁以上的老年患者，可完全用静脉作旁路移植。
参考文献
1 Keith AH, Verdi JD, Pamela SP, et al. Favorable results of CABG in patients older than 75 years. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,99:92-96.
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6 Nottin R, Grinda JM, Anidjar S, et al. Coronary-coronary bypass graft: an arterial conduct sparing procedure. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,112:1223.