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再生障碍性贫血(以下简称再障)是骨髓造血功能衰竭的疾病。笔者研究治疗本病已40年,兹谈谈对本病的认识和治疗体会。
1 再障的认识与治疗体会
再障的中医病因是先天禀赋不足,加之后天失养,脏腑造血功能失调,尤其是脾脏与肾脏功能衰减,渐至元气亏损,精血虚少,气血生化不足而致。其中命门火衰,肾阳衰微是本,血虚是标。肾为先天之本,主藏精生髓,命门火衰,生化乏源。胃主收纳,脾主运化,水谷精微经脾胃上输于肺,经心变赤而为血。精微化血,有赖肾精之生化,若肾精不足,则血无以生,而致血虚。肾乃先天之本,肾精不健全,系先天禀赋不足,即再障病人具有先天性造血干细胞增殖的内在缺陷,然后在后天的物理、化学、生物的因素作用下,诱发本病。
急性者属急劳,慢性者多因肾亏。急性者标急,发热、出血,宜急治其标,及早应用甘寒重剂,并与西医合作共同抢救。缓解期宜脾肾双调,重在治脾,胃气复后重于治肾。
过补肾阳,久之治疗必难。兼证未清,补阳无功。补阳应寓于补阴之中,以阴中求阳。肝肾同源,滋补肾阴,兼顾肝阳。滋阴之药,只可使症状缓解,大多血象并不上升。若阴虚阳亢,五心烦热患者,误投温肾之药,反使症状加重,促发出血。按阴阳转化,阴阳互根之理,宜先滋补肝肾,养阴凉血,再逐步加用健脾温肾之药,最为妥当。
脾气不行,补肾罔然。后天之本在脾,转机观乎胃气,胃气复而转机至,故切勿苦寒伤胃,滋腻伤脾,宜药食并进,精心调配,务使胃口好转,使血之源充备。
重用黄芪。黄芪补气,益气可以生血。用黄芪多糖作体外造血干细胞相关研究,证实浓度为15～20mg／ml时,可提高再障造型鼠的粒系、红系造血干细胞的产率,若超过此量,反而抑制,故临证用药,并非愈重愈有效。盖此药药效与浓度,并非直线关系。临证掌握此“度”甚是重要,一般用量为25～50g。
阳虚易治,阴虚难调。再障病人临床及实验均证实此理。阳虚者骨髓造血损伤较轻,造血干细胞多有残存,对雄激素多有反应,血红蛋白F稍高;阴虚者骨髓损伤重,血红蛋白F减少。对雄激素反应差或无反应。难治性再障,辨证大多为肾阴虚或肾阴阳两虚,宜先治阴虚,病情缓解,再从阳虚治至“阴平阳秘”。
2 病例介绍
2.1 先天性再障:江某某,男,15岁。贫血6年,曾用康力龙并强地松治疗,一度好转,因鼻衄于1987年3月6日来诊。查体:面色苍白、心尖有Ⅱ级收缩期杂音,皮肤散在出血点,双手四指、双足三趾畸形,X线摄片示掌骨及FDC3骨并合。实验室检查:血红蛋白66g／L,血红细胞2.2×1012／L,血白细胞4×109／L,中性0.55,淋巴0.40,血小板96×109／L,网织红细胞0.004。骨髓增生低下,以红系为甚,巨核1只／全片。染色体无异常,家系调查其姐18岁呈四指畸形。诊断:先天性再障。治予康力龙2mg,1日3次,同服中药大菟丝子丸加减:菟丝子15g,女贞子12g,枸杞子12g,熟地黄16g,山茱萸10g,补骨脂12g,制首乌14g,巴戟天10g。服药3个月后复查血红蛋白110g／L,继续上学。
2.2 肝炎后再障:庄某某,男,22岁。1977年4月因黄疸、乏力、谷—丙转氨酶增高,被诊为黄疸性肝炎;同年10月齿龈及皮下出血,骨髓增生不良,血象全血细胞减少,被诊为肝炎后再障,经治疗至次年10月13日肝功能正常,无黄疸,血红蛋白92g／L,白细胞3.5×109／L,中性0.58,淋巴0.42,血小板40×109／L,网织红细胞0.013,骨髓三个部位穿刺均增生活跃,但巨核细胞仅见3只／全片。乃行脾摘除术,术中输血300ml,术后仅服中药,按肝肾阴虚论治,予滋补肝肾。处方:生地黄、熟地黄、女贞子、阿胶(烊化)各20g,鸡血藤、枸杞子、淫羊藿、白芍各15g,煅牡蛎25g,甘草7.5g,水煎服,每日1剂,分2次服。术后3个半月复查血象,血红蛋白由服中药前128g／L维持在120g／L,白细胞由5×109／L维持在3.5×109／L,血小板由40×109／L维持在46×109／L。服药7个月后血象明显好转,除血红蛋白和白细胞与服药前相近外,血小板升至74×109／L而出院。
2.3 马利兰继发再障:谭某某,男,61岁。1995年7月发现脾肿大,血白细胞达100.0×109/L,骨髓粒系极度增生,以中、晚幼粒细胞为主,被诊为“慢性粒细胞白血病”,以HA方案化疗2个疗程后,改用马利兰2mg,1日2次内服,后减量为1日1次及隔日1次。于服药半年后复查,血红蛋白64g／L,血红细胞3×1012／L,血白细胞1.3×109／L,血小板90×109／L,骨髓增生低下,造血细胞减少。诊为马利兰致继发性再障。停用马利兰、输血、白介素Ⅲ(IL3)及升白细胞药,急请会诊。诊时面色萎黄,脾肋下3cm,脉沉细无力,按肾阴阳两虚论治,以大菟丝子饮加减。处方:菟丝子14g,枸杞子15g,山茱萸10g,山药15g,熟地黄12g,鸡血藤18g,巴戟天10g,白术12g,神曲15g,鹿茸粉2g(兑服),水煎服,1日1剂,分3次口服。14剂后,血红蛋白84g／L,血白细胞5.6×109／L。后宗上法加减,缓解出院。现已3年余,在干扰素应用中缓解。
2.4 氯霉素再障:佟某某,男,17岁。1976年春因痢疾服用氯霉素1周、合霉素20天,同年4月底突然昏倒,之后常感头昏、乏力、心悸、齿龈和鼻出血、柏油样便而入院治疗。住院105天因经济原因而出院。1976年8月29日求余医治。诊见面色FDAF白,神疲嗜睡,舌胖有齿痕、苔白,脉沉弦。实验室检查:血红蛋白35g／L,血白细胞4×109／L,中性0.51,淋巴0.46,血小板72×109／L。诊为再障,重度贫血。按肾阴阳两亏论治,用归脾汤合大菟丝子饮加减。处方:黄芪25g,党参20g,白术15g,茯苓10g,菟丝子20g,补骨脂15g,淫羊藿12g,当归12g,枸杞子15g,龟甲20g,熟地黄15g,阿胶15g,甘草10g,水煎服,1日1剂。随症加减服药至1977年6月26日,血红蛋白66g／L;至1977年12月4日,血红蛋白80g／L,血红细胞2.7×1012／L,血小板70×109／L;至1979年3月25日,血红蛋白110g／L,血白细胞6.5×109／L,血小板80×109／L;至1979年7月29日,血红蛋白110g／L,血白细胞5×109／L,血小板100×109／L;已上班工作。继服中药半年后,改服人参健脾丸以巩固。至1986年6月2日随访,患者上班能胜任工作,血红蛋白120g／L,血白细胞6.7×109／L,血小板100×109／L,骨髓大致正常。4月份其妻已生一个健康男婴。