肾小动脉胆固醇结晶栓塞

　　胆固醇结晶脱落可引起全身各脏器的栓塞性疾病，肾脏是最易受累的器官。肾小动脉胆固醇结晶栓塞于1945年由Flory首先报道，在一组267例严重主动脉粥样硬化病人进行的尸检中发现了9例患者血管内存在胆固醇栓子，其中4例在肾动脉的分支。目前随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性心血管疾病明显增加，同时随着医学技术的发展，特别是有创性检测技术和介入性技术的普及应用，发现胆固醇引起的多发栓塞性疾病也日益增多，并被称之为胆固醇栓塞综合征［1］。肾脏受累的表现是该综合征的重要组成部分，该疾病引起的肾损害已成为老年人缺血性肾脏病的重要内容之一，需引起高度重视［2-4］。由于该病确诊多需要活检证实，未经活检证实或症状不典型者常不能得到正确的诊断，因此其发病率很可能被低估。

　　发病机理：主动脉粥样硬化越严重，则胆固醇栓塞性肾脏病的危险性越大。曾有报道主动脉病变较轻者约1%发生胆固醇栓塞性肾脏病，重者则可达15%～30%。虽然胆固醇结晶栓子可以从主动脉自发脱落，但多数报道胆固醇栓塞性肾脏病的发生，与应用有创性或介入性心血管诊治技术关系密切，其中包括主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术，其他还有主动脉内气囊压迫、心肺复苏术或主动脉顿挫伤。多数为导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病变，导致粥样斑块脱落而栓塞肾脏、皮肤和其他脏器。

　　另外，影响或干预治疗，导致主动脉粥样斑块破溃处纤维素血栓形成也易于造成肾栓塞；静脉应用链激酶治疗肺栓塞和急性心梗也可以继发胆固醇栓塞，需引起高度重视。

　　临床表现： 胆固醇栓塞男性多发，特别是60岁以上者；所见文献报道以白人为主。患者多有严重的主动脉及其分支的动脉粥样硬化，临床上还可有高血压、外周及脑血管疾病、心肌梗塞，肾功能不全和主动脉瘤等。由于胆固醇栓子的多少、大小及栓塞的脏器不同，其临床表现轻重程度不一，轻者多被忽略。

　　据国外报道的221例确诊的胆固醇栓塞患者中，约31%的患者曾于最近进行过有创性心血管诊治技术、手术或应用抗凝剂治疗；34%的患者在就诊时有肾功能衰竭；然而，尸检却发现75%的患者肾脏内有胆固醇栓塞。因此，肾脏被认为是最易受累的器官。一般而言，有动脉血管病变的老年人如果发生进展性肾功能不全，应考虑到缺血性肾脏病的可能，原因应考虑到继发于双侧肾动脉狭窄、肾脏胆固醇栓塞或二者均有。

　　小的肾动脉栓塞可引起程度不等的肾功能损害，但多数有肾功能进行性下降直至终末期肾脏病。无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化是常见的临床表现［1-4］。

　　最近的报道认为，胆固醇栓塞的肾损害还可表现为蛋白尿，甚至肾病综合征。病理可表现为局灶节段性肾小球硬化［5］。因此，有动脉血管病变的老年人如果发生进展性肾功能不全和肾病综合征，应考虑到肾小动脉胆固醇栓塞。

　　肾外表现则多种多样。皮肤表现可有下肢、臀部或腹部的网状青斑。脚趾皮肤的兰紫色斑点，又称“兰趾综合征”，是胆固醇栓塞综合征较为特异的临床表现。

　　腹部症状可以反映胆固醇栓塞造成的胃肠道、脾和肝脏的病变，可为胃或十二指肠溃疡；肠道病变可以为缺血、梗死或穿孔，也可以为肠道出血、狭窄或梗阻；甚至还可以表现为胰腺炎或胆囊炎。非特异性症状有低热、体重下降、肌肉疼痛及头痛等。

　　颈动脉的胆固醇栓塞偶可见眼底视网膜血管的病变，称之为Hollenhorst斑。该病还可表现为一过性黑朦等神经系统表现。

　　实验室检查：尿常规多无阳性发现。最近认为，部分患者可有蛋白尿，严重者可达到肾病综合征水平［5］。尿沉渣镜检可见红白细胞，偶见透明和颗粒管型，严重病例可有肉眼血尿。外周血白细胞升高和血沉快较为常见。一过性的外周血嗜酸性粒细胞增多对于动脉粥样硬化相关的栓塞性肾脏病有一定诊断意义，有人认为发生率可达80%。

　　肾脏病理：光镜检查可见到肾脏血管和肾小球病变。动脉腔多闭塞并含有细胞成分，其中主要包括组织巨噬细胞及少数淋巴细胞和多形核白细胞。典型者可以见到胆固醇结晶造成的人工假象，表现为细长的晶体形状的空间。这是由于在组织固定时胆固醇被有机溶剂溶解或脱落所致。而电镜切片则由于处理方法不同可保留脂质成分。

　　胆固醇栓塞引起的肾小球病变往往多种多样，多可见缺血的证据，如肾小球毛细血管襻皱缩，肾小囊腔扩大；还可见肾小球基底膜（GBM）间断增厚。但电镜却证实GBM的厚度正常，光镜所见实为GBM显著的旋绕卷曲所致。但是这种GBM的旋绕卷曲并非胆固醇栓塞所特有，而是缺血性肾损害的典型表现。慢性肾小球病变为玻璃样变性和全球硬化，病变晚期可见相应的间质纤维化和单个核细胞浸润。最近的报道认为，胆固醇栓塞引起的肾小球病变还可表现为局灶节段性肾小球硬化［5］。

　　免疫病理可见硬化的肾小球上有IgM和C3粗颗粒状沉积。电镜可证实GBM的不规则旋绕卷曲。

　　鉴别诊断：胆固醇栓塞引起的肾损害需与一系列临床综合征相鉴别。最常见的是造影剂肾病，由于二者均可发生于有创性心血管检查之后，应注意鉴别。胆固醇栓塞者其血肌酐常进行性升高，直至不可逆的肾功能衰竭；而造影剂肾病患者其血肌酐常为早期升高，7～10 d达到高峰，数周后血肌酐可逐步恢复正常。

　　胆固醇栓塞综合征有多系统受累的临床表现，与原发性小血管炎及结节性多动脉炎从症状体征上较难鉴别，可有肌肉痛、网状青斑、皮下结节或坏疽、腹痛、黑便、厌食及血尿和肾功能不全等，实验室检查也很相似，肾活检及ANCA检测可协助鉴别诊断。

　　胆固醇栓塞引起的肾损害还应与急性过敏性间质性肾炎相鉴别。急性间质性肾炎引起的肾功能不全患者也可见外周血嗜酸性粒细胞增多。但胆固醇栓塞引起的肾损害患者尿中无嗜酸性粒细胞可与之鉴别。部分患者血清补体也可一过性下降。

　　有心血管疾病，特别是近期血压明显升高的老年男性患者，如果发生肾功能进行性恶化，应考虑到双侧肾动脉狭窄或阻塞所造成的缺血性肾脏病、肾动脉胆固醇栓塞或二者均有。诊断时应注意区别。

　　组织活检是确诊胆固醇栓塞综合征最为直接的方法，如肾活检有困难，受累部位皮肤、皮下组织和肌肉活检也有一定协助诊断的作用。

　　治疗： 目前对胆固醇栓塞综合征尚无肯定的有效治疗［1，4］。肾功能衰竭可应用透析疗法，高血压可适当控制血管内容量并应用降压药物治疗。胆固醇栓塞患者的加速性高血压常与血管紧张素II相关，如应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂应特别小心，因为二者在肾动脉相对狭窄、老年和（或）肾脏缺血时可进一步加重肾功能损害。类固醇激素曾在临床上试用以减少炎症损伤，但收效甚微。血小板抑制剂、血管扩张剂及低分子右旋糖苷均无效。目前认为抗凝剂可使病情恶化，应避免使用。近年曾有人应用他汀类降脂药成功地使1例患者肾功能部分恢复［6］，但还有待进一步研究。

　　一旦怀疑或确诊该病，应避免或停止使用抗凝剂、避免进一步进行有创性的心血管检查和治疗。高血压应得到严格控制，对下肢缺血的部分患者阻断交感神经活性可一过性止痛并改善局部血循环。应用扩血管药物和血液滤过治疗心衰并加强营养支持。对腹主动脉多次脱落胆固醇栓子者，必要时可考虑外科手术治疗。如患者同时还有肾动脉狭窄，也可先维持透析几个月以稳定肾功能，然后择时行肾动脉搭桥术或放置支架。

　　既往认为该病预后极差，1年病死率达76%。但最近对67位例患者的随访发现，应用上述综合治疗方案可使1年病死率下降至26%［7］。

　　作者单位：赵明辉(100034北京医科大学第一医院肾内科，北京医科大学肾脏病研究所)

　　王海燕(100034北京医科大学第一医院肾内科，北京医科大学肾脏病研究所)

　　参考文献

　　1，刘玉春，王海燕.肾脏小动脉胆固醇结晶栓塞. 见:王海燕,主编. 肾脏病学: 北京:人民卫生出版社，1996. 1199-1201.

　　2，Scolari F, Bracchi M, Valzorio B, et al. Cholesterol atheromatous embolism: an increasingly recognized cause of acute renal failure. Nephrol Dial transplant,1996,11:1607-1612.

　　3，Saklayen MG,Gupta S, Suryaprasad A, et al. Incidence of atheroembolic renal failure after coronary angiography. A prospective study. Angiology, 1997,48:609-613.

　　4，Vidt DG. Cholesterol emboli: a common cause of renal failure. Annu Rev med , 1997, 48:375-385.

　　5，Arthur Greenberg, Sheldon IB, Aamir I, et al. Focal segmental glomerulosclerosis associated with nephritic syndrome in cholesterol atheroembolism: clinicopathological correlations. Am J Kidney Dis,1997,29:334-344.

　　6，Woolfson RG, Lachmann H. Improvement in renal cholesterol emboli syndrome after simvastatin. Lancet ,1998, 351:1331-1332.

　　7，Belenfant X, Meyrier A, Jacquot C . Supportive treatment improves survival in multivisceral cholesterol crystal embolism. Am J Kidney Dis, 1999 ,33 : 840-850.