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摘 要 内镜介入治疗已成为胰腺疾病重要治疗手段，在近期疗效、创伤性与术后并发症等方面优于外科手术，但其长期疗效还需进一步大规模临床观察，治疗技术与设备也有待完善。
ERCP的临床应用使胰腺疾病治疗方法发生了划时代的变化。与外科手术相比较，胰腺疾病内镜介入治疗以其安全性高、并发症少、治疗费用相对低廉等优点正日益受到关注。本文主要就胰腺疾病的内镜治疗现状作一综述。
1 胆源性胰腺炎
尽管胆源性胰腺炎确切发病机制还有待探讨，但近十年来众多研究已对重症胆源性胰腺炎早期内镜介入治疗达成共识。急诊ERCP与经内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情减少复发，疗效优于传统常规治疗，成功率也可达90％以上。
Fan等[1]对37例急诊ERCP（入院24小时内）显示胆总管结石胰腺炎患者同时行EST取石，与常规治疗比较，内镜介入治疗可使重症胰腺炎发生率由54％降至13％，死亡率由18％降至3％。在另一类似研究中，75例急诊ERCP显示壶腥部结石嵌顿胰腺炎患者经立即EST取石后并发症发生率与死亡率（17％及以2％）明显低于常规治疗（36％及13％），而且证明内镜介入治疗越早，并发症发生率与死亡率越低。但对轻度胆源性胰腺炎，急诊ERCP、早期EST与常规疗法比较则无明显差异[2]。ERCP与EST用于胆源性胰腺炎治疗具有较高安全性，很少导致胰腺炎加重或胆管炎、出血及穿孔发生[3]。
2 特发性胰腺炎
经病史、物理及腹部超声等检查后在约10％～30％急性胰腺炎难以确定病因，而称之为特发性胰腺炎，其可能潜在病因包括胆系微结石、胰腺分裂、Oddi括约肌（SO）功能紊乱、胰腺肿瘤及各种胰腺解剖异常等。
2.1 胆系微结石是胰腺炎发生的重要潜在诱因之一，在经选择特发性胰腺炎患者2/3胆汁分析存在胆固醇水合物结晶与胆红素钙颗粒。Lee等[4]发现，经常规检查后分类为特发性胰腺为的31例患者中74％存在胆系微结石，经EST或腹腔下胆囊切除后随访，治疗组急性胰腺炎复发（10％），较对照组（73％）明显减少。
2.2 胰腺分裂及副乳头结构与功能异常可严重影响胰管引流，导致副胰管内压升高而诱发胰腺炎发生，副胰管括约肌气囊扩张或针型电刀副乳头切工可有效改善背侧胰管引流，经副乳头背侧脂管内支架引流与标准括约肌切开同样也适用于胰腺分裂的治疗，副胰管内支架引流可明显减少胰腺炎复发
2.3 由胰管手约肌压力升高引起SO功能紊乱所致的胰腺炎可达29％～71％，因而在胆道压力正常或经胆道括约肌切开后胰腺炎仍反复发作者，应检测胰管括经肌压力。Knapple等[5]用经胆道括约肌切开和（或）胰管括约肌切开治疗SO功能紊乱相关性特发性胰腺炎，术后随访6个月，96％患者全身状况及临床症状获得改善。
2.4 壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状粘蛋白瘤可成为特发性性胰腺炎病因，而胰管创伤性狭窄、十二指肠憩室、十二指肠壁囊肿、胆总管囊肿偶可导致胰腺炎发生。对真正原因不明的急性复发性胰腺炎，长期主胰管内支架引流可使胰腺炎发生（11％），较对照组明显减少（53％）。而疑为胆源性胰脂腺炎者试验性EST则可使75％患者症状明显改善[6]。
3 胰管破裂
胰管破裂内镜介入治疗取决于破裂后形成内瘘抑或外瘘以及是否合并远端胰管阻塞。Kozarek等[7]经主乳头胰管内支架治疗9例胰内皮瘘，6例置入短支架，另3例合并胰管狭窄者采用长支架越过瘘口引流。治疗后8例瘘管愈合，其中5例瘘管于术后48小时闭合。并发症包括假性囊肿感染与支架移位各1例，均予以更换支架处理。
由于单纯药物或外科手术治疗胰内瘘并发症与死亡率相对较高，Kozarek等[8]采用主胰管内支架引流联合药物治疗胰肠瘘与胰腺脓肿，4～6周复查，瘘管闭合、脓肿消失后回收支架，平均随2.5年无一例复发。ERCP显示内瘘起源于胰腺假性囊肿和胰管远端未显示者；由于主胰管阻塞，胰腺未引流部分可发生萎缩或导致慢性阻塞性胰腺炎与复发性瘘。Deviere等[9]联合应用经主乳头胰管内支架引流与经胃或十二指肠腔内引流假性囊肿治疗11例患者，术后平均随访30.2个月，无一例囊肿复发。此方法尤其适用于胰管破裂合并远端胰管狭窄与结石者。
4 胰腺分裂
胰腺分裂是最常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率为2％～8％，副乳头基础压高于主乳头有助于诊断。虽经副乳头扩张、背侧胰管内支架引流以及副乳头括约肌切开后腹痛症状减轻提示胰腺分裂存在，但目前并不主张长期试验性胰管内支架引流。
4.1 副乳头扩张可采用扩张导管与扩张气囊，直径分别为5～10Fr与4～5mm，由于气囊扩张可能导致副乳头组织破裂诱发重症胰腺炎，因此目前多主张应用扩张导管，而较少采用气囊扩张技术。
4.2 对仅有发作性腹痛或每年胰腺炎发作仅1～2次的胰腺分裂患者，短期（1～2个月）经主乳头内支架引流无助于病情改善。Lans等[10]前瞻性随机对照研究经副乳头长期内支架引流与常规方法治疗胰腺分裂合并复发性胰腺炎患者，内支架（5～7Fr，3~7mm伴多个侧孔）插入副胰管后每3～4个月更换一次，共留置一年，支架组胰腺炎发作次数与住院天数明显低于对照组，90％患者经内支架引流后腹痛减轻，而对照组仅为11％，取出支架后症状平均缓解24个月。
长期副胰管内支架引流潜在并发症包括支架阻塞、移位、胰腺炎、胰腺穿孔以及假性囊肿形成等。经长期引流，80％患者可出现胰管不规则（49％）、变窄（35.5％）、侧支胰管扩张（15.5％）以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变[11]。因而目前长期胰管内支架引流仍处于应用观察阶段。
4.3 经内镜副乳头括约肌切开包括小切开、5～7Fr导管扩张后标准切开以及放轩5～7Fr（长2～3cm）支架后，以支架引导针型电刀于10点钟位置切开。Lehman等[12]采用支架引导针型电刀切开技术治疗胰腺分裂伴急性复发性胰腺炎17例、慢性胰腺炎11例，术后10～14天取出支架，平均随1.7年，急性复发性胰腺炎腹痛缓解明显优于慢性胰腺炎（76.5％与27.3％，P＝0.01）。EST治疗后腹痛缓率为44％，对照组为2％（P＝0.2）[13]。
经内镜副乳头括约肌切开短期并发症与胆道括约肌切开相似，切开后再狭窄发生率为10％～20％，而且EST术后再狭窄患者经外科乳头成形术后仍可发生狭窄，切口周围试验性注射长效类固醇可能限制术后再狭窄发生。
5 胰管狭窄
慢性胰腺炎胰管狭窄可引起腹痛、胰腺炎反复发作以及胰腺外分泌功能不足。腹痛发生与胰液流出道受阻导致胰腺实质压力升高、胰周纤维化以及胰腺缺血等因素相关。胰管狭窄内镜介入治疗目的在于引流胰液、降低胰管内压，与外科手术相比创伤性更少。胰管狭窄内镜治疗前应排除恶性狭窄，胰腺细胞学与癌基因检查（P53蛋白、K-ras）有助于鉴别。
5.1 主胰管括约肌切开（EPS）一般用于内支架或其他介入术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作为独立治疗手段。切开方向应选择1～2点钟位置，切开长度5～19mm，狭窄近端胰管显著扩张时允许较大切开。EPS危险性高于胆道括约肌切开，早期严重并发症包括出血与穿孔，其术后胰腺炎与胆管炎发生率为6％，术后再狭窄为14％，小切口（＜1cm）易发生术后狭窄，而＞1cm切口则可能减少再狭窄发生[14]。
5.2 单纯胰管扩张治疗很少缓解主胰管狭窄，因而多用于内支架引流术前，扩张胰管可经导丝探条扩张（6～10Fr）或气囊扩张（4～6mm），两种方法均较少有相关并发症发生。对因胰管高度狭窄扩张困难或失败者，Binmoeller等[18]采用7 fr soehendra支架回收器(Wilson-cook medical，Winston-salem NC)成功扩张21例，19例扩张后置入胰管内支架，另2例因扩张后引流通畅而不需要进一步内支架引流，无相关并发症发生。该回收器前端呈线状，可经导丝旋转通过胰管狭窄中央用于扩张治疗。
5.3 胰管内支架多采用带侧孔猪尾型或直线型塑料支架，直径5～10Fr，由于胰管无明显扩张者难以耐受10Fr支架，因而扩张后多选用7Fr支架，支架插入成功率72％～100％，失败多见于胰腺分裂者。75％～94％胰管狭窄患者经内支架引流后腹痛症状可获缓解。Binmoeller等[16]经内镜主胰管内支架引流93例慢性胰腺炎腹痛患者，74％6个月内疼痛缓解，经长期随访（平均4.9年），37％腹痛痛缓解无复发，75％体重增加，全身营养状况改善，49例平均引流15.7个月后取出支架平均随访3.8年，36例（73％）仍无腹痛发作，大部分患者引流后扩张胰管缩小。胰管内支架置入体内后可因蛋白质附着于支架内表面引起支架阻塞，5～7Fr支架6周后50％可发生阻塞，9周后为100％，而10Fr支架8周阻塞率仅为13％，Ikenberry[17]发现胰管内支架阻塞后仅6％患者再发生腹痛与胰腺炎，表明支架阻塞后胰液仍可经支架周围继续引流。由于不同研究表明胰管支架阻塞后更换时间可达6～12个月，因而目前多认为待胰性腹痛症状复发时更换支架较定期更换（每2～3个月）更为恰当。
胰管内支架引流并发症包括胰腺炎、胰管破裂、假性囊肿感染、胆管炎、出血等。胰管炎虽然少邮包却为一种潜在严重并发症。长期胰管支架引流除导致胰管形态改变外，内镜超声检查（EUS）还可显示支架周围实质低回声、囊性变以及回声不均匀，发生率为68％[18]。由于胰管内支架引流主要用于复发性胰腺炎所致严重腹痛，治疗后患者生活质量的极大改善较之形态学改变似处更能令人接受，目前已积极用于胰管狭窄治疗。自膨式金属支架因置入胰管后更换困难，其远期疗效与安全性也有待研究，目前不主张用于胰管狭窄。
6 胰腺假性囊肿
外科手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段，随着内镜设备的改进与EUS的临床应用，目前经EUS腔内（胃或十二指肠）引流紧压胃或十二指肠壁脂腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效。
6.1 对胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊中是内镜介入唯一可行途径。EUS可经胃或十二指肠腔壁清晰显示囊肿周围血管与囊肿直径并准确定位。Wiersema[19]在具有2.4mm活检孔的新型线扫描EUS引导下，应用针型乳头切开刀经十二指肠切开囊壁，4mm气囊扩张后放置7Fr猪尾型支架引流，6周后囊肿消失，支架6个月后取出，随访12个月，无腹痛复发。EUS引导下穿刺引流假性囊肿可减少并发症发生，提高引流成功率，而且较这内镜下直接穿刺定位可获取更多诊断信息，甚至可以改变治疗方法的选择。胰腺假性囊肿经腔内单支架引流可因囊液含组织碎屑阻塞支架而致引流失败，而多支架放置（最多4个）则可显著改善引流效果。对支架经腔内引流4～6周后囊胩仍不消退的患者，可经内镜重新扩张后更换支架，但如三次治疗仍不成功则应建议外科手术引流。
6.2 与主胰管交通的小囊中可选择经主乳头内支架引流。为避免EPS引起胆道暂时性阻塞、利于插管至主胰管末端，EPS前可先行胆道括经肌切开。脂管括约肌切开后多选择7Fr或8.5 Fr支架，待支架置入4～6周囊肿消退后即可取出。假性囊肿合并胰管狭窄、结石者支架取出后囊肿仍可复发，而经EUS腔内引流联合主胰管内支架引流则可提高治疗成功率，减少复发。经EUS腔内支架引流可引起出血、感染、穿孔等并发症发生，而经主乳头胰管内支架引流虽可减少出血发生，但可增加假性囊肿感染机会，特别是囊液含组织碎屑时更易发生。
7 胰管结石
慢性胰腺炎胰管结石可引起胰腺组织内压升高、血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病程。应用内镜介入治疗可清除结石，引流胰液降低胰管内压，治疗方法包括体外震波碎石（ESWL）、EPS、胰管内支架引流，经治疗后患者临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。
经内镜胰管腔内机械性碎石，在结石嵌顿时操作时非常困难，并且碎石器金属鞘极易损伤胰管。而胰管腔内激光碎石与ESWL比较，存在效能低、操作难度大，并发症高等缺点，因此上述两种方法较少用于临床。
同镜介入前ESWL可将胰管结石碎至数毫米，从而降低经EPS dormia网篮取石操作难度，提高治疗成功率、改善治疗效果。对于多个或巨大胰管结石尚可重复治疗，成功率超过95％。尽管有时漂浮或嵌顿于远端主胰管的结石并不经ESWL直接EPS取石，但对大多数病例并不提倡ESWL前内镜介入。膨胀性气囊可用于ESWL后取石，但其取石作用不如Dormia网篮。
EPS多采用短鼻切开刀，于12点钟位置切开，切口长度5～8mm。短支架引导针型电刀切开技术因取出结石前置入内支架困难，因而不适用于胰管取石前EPS，有胰管的结石合并胰管狭窄者取石后仍需放置内支架持续引流胰液，以进一步降低胰管内压。如果胰管结石需分次内镜介入处理，则可于治疗期间放置鼻胰管（NPC）引流，除可用生理盐水冲洗外，NPC还有助于判断取石后是否需要内支架引流，如患者可耐受NPC冲洗，无腹痛发作，则高度提高提示胰管无明显狭窄，可能不必置入内支架，相反则需内支架引流或继续取石[20]。
Costamagna等[21]应用ESWL联合内镜下介入治疗35例慢性胰腺炎胰管嵌顿性结石，碎石成功率100％，31例碎石后经EPS dormia网篮或Fagarty气囊清除碎石，经内支架引流后胰管减压成功率达94.2％，无相关死亡发生，32例平均随26.8个月，9例腹痛完全缓解，腹痛复发与胰管支架移位，结石从分支胰管移出、胰管再狭窄、胰管括约肌狭窄等因素相关，均可经再次EPS取石以及更换支架处理。而Ohara等[22]应用ESWL治疗32例无主胰管明显狭窄患者，碎石均获成功，24例经ESWL后结石完全清除，不需继续镜下取石，平均随访44个月，79％患者腹痛缓解，提示无明显胰管狭窄结石患者，ESWL可作为首选治疗，而内镜下取石仅用经ESWL治疗结石不能完全清除者。
8 结语
胰腺疾病内镜介放治疗前景广阔，相对于外科手术，内镜治疗具有并发症少、死亡率低、可重复进行等优点，但其长期疗效还有待继续大规模临床应用观察。随着EUS与磁共振胰胆管造影（MRCP）技术的出现，有望减少或消除内镜介入治疗前诊断性ERCP的创伤性，而经内镜胰管括约肌测压与胰腺血流量测定则有助于治疗方法与对象的选择。未来内镜介入治疗技术的发展有赖于方法、应用材料与设备的改进，以期进一步减少并发症发生，提高远期疗效。
参考文献
1 Fan ST et al.N Engl J Mel,1993;328(4):228～232
2 Nowak A et al.Gastroenterology,1995;108(4):A380
3 Neoptolemos J et al.Lancet,1998;2(8618):979～983
4 Lee SP et al.N Engl J Med,1992;326(9):589～593
5 Knappie WL et al.Gastrointest Endosc,1997;45(4):A150
6 Knsmin FE et al.Gastriontest Endosc,1995;41(2):425
7 Kozarek RA et al.J Gastriontest Surg,1997;1(3):357～361
8 Kozarek RA et al.Dig Surg,1996;13(1):90～100
9 Deviere J et al.Gastrointest Eddosc,1995;42(5):445～451
10 Lans JI et al.Gastrointest Endosc,1992;38(4):430～434
11 Smiths M et al Gastrointest Endose,1996;4493):268～275
12 Lehman GA et al.Gastrointest Endosc,1993;39(1):1～8
13 Sherman S et al.Gastrointest Endosc,1994;40(2):125
14 Kozarek RA et al.Gastrointset Endosc,1994;40(5):592～598
15 Binmoeller KF et al. Gastrointset Endoscl Clin North Am,1998;8(1):125～142
16 Binmoeller KF et al.Endoscopy,1995;27(9):638～644
17 Ikenbery SD et al.Gastrointset Endosc,1994;40(5):611～613
18 Sherman S et al.Gastrointset Endosc,1996;44(3):276～282
19 Wiersema MJ et al.Gastrointset Endosc,1996;44(5):614～617
20 Deviere J et al.Gastrointset EndoscClin North Am.1998;8(1):163～179
21 Costmaagnag G et al.Gastrointset Endosc,1997;46(3):231～236
22 Ohara H et al.Am J Gastrointset ,1996;91(7):1388～1392