腹腔镜胆囊切除术Calot三角的处理

　　我院自1992年5月～1999年4施行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC)253例，术中曾遇到Calot三角严重粘连、胆囊管结石嵌顿、胆囊管过短、胆囊动脉解剖变异等多种困难情况，现介绍我们的处理体会。

　　1　临床资料

　　本组253例，男84例，女169例，年龄25～72岁，其中属Calot三角严重粘连48例，占18.97％；胆囊管结石嵌顿22例，占8．69％；胆囊管短于1cm 14例，占5．53％；胆囊动脉自胆囊管前下方进人胆囊11例，占4．3％；胆囊动脉分前后支18例，占7．1％。

　　2　讨论

　　2.1　Calot三角严重粘连的处理

　　本组48例在处理上主要根据两方面：对于尚有少许解剖间隙可分离者，一般不用钩状电刀分离，以免由于解剖不清误伤肝外胆管或胆囊动脉。而用细尖分离钳紧贴胆囊壁，自胆囊哈氏袋开始，沿胆囊管方向作钝性撕脱分离，由表面至深部逐层分离，每次钳抓组织不宜过多，以免撕破胆囊管或胆囊动脉。当解剖出胆囊颈或部分胆囊管时即可上钛夹并剪断胆囊管，不必向胆总管方向作过多的解剖分离或过分强调辨认“三管”关系；对于无间隙可分离者，采用逆行剥离胆囊的方法，由胆囊底开始紧贴胆囊壁逆行分离，当分离至胆囊哈氏袋与胆囊颈交界处时即可离断胆囊，将结石取出后近端用钛夹钳闭，并于小网膜孔放置引流管。如经验不足或技术不熟练、解剖不清，确实无法分离时应及时中转剖腹手术，不要勉强施行LC，以免损伤肝外胆管或发生大出血。

　　2.2　胆囊管结石嵌顿的处理

　　结石嵌顿于胆囊管多见直径0．3～0.5cm的小结石。由于结石嵌顿致胆囊管周围炎症、水肿、粘连、解剖不清，或使胆囊管变短，分离过程中易误伤肝外胆管甚至无法上钛夹。术中通过视触确认结石嵌顿部位，选择不同的处理方法：对嵌顿于胆囊管远端靠近胆囊颈处的结石可试行将结石推挤回胆囊腔，或将结石钳碎后再挤回胆囊以分离出足够长的胆囊管上钛夹；对结石嵌顿于胆囊管中段，如尚有足够上一枚钛夹的间隙时，可于近端上一枚钛夹，远端不上钛夹，在结石与钛夹之间剪断胆囊管。不可用电刀切断胆囊管，以免电热灼伤肝外胆管致胆道狭窄；对结石嵌顿于胆囊管中段无间隙上钛夹时，可先切开胆囊颈及部分胆囊管，将结石挤出后再上钛夹并剪断胆囊管。

　　2.3　胆囊管过短的处理

　　胆囊管短于1cm多见于胆囊管先天变异，亦由于胆囊管结石嵌顿所致。在处理上应注意适度牵拉胆囊，以免由于过度牵拉将胆总管拉起而误认为是胆囊管被误切；分离至胆囊颈与胆囊管交界变细处时在紧贴胆囊颈上钛夹即 可切断胆囊管；在切断胆囊管前适度放松胆囊，使胆总管恢复原位，在确认胆囊管无误后方可切断之。

　　2.4　胆囊动脉变异时的处理

　　胆囊动脉的解剖变异并不少见，稍有不慎可引发大出血。本组29例根据其具体变异情况酌情处理：当胆囊动脉自胆囊管前下方进人胆囊时，应先处理胆囊动脉，后处理胆囊管；胆囊动脉与胆囊管紧密粘连不易分开时，可将胆囊管与胆囊动脉一并钳夹和切断，不必将二者分开处置；当胆囊动脉分前后支进入胆囊时，宜分别处置后再剥离胆囊；剥离胆囊时如在胆囊床处发现有管道进入胆囊时，应先上钛夹后切断，尤其是在找不到胆囊动脉主干时更应如此，以免由于只处理胆囊动脉前支，忽略后支而发生出血；胆囊动脉的处理不宜“骨骼化”，防止钛夹钳闭不牢而脱落导致出血；当发生胆囊动脉出血时应边冲洗边吸引，在保持清晰状态下找到出血点上钛夹或电凝止血，切勿盲目电凝止血而误伤肝总管或右肝管，并于小网膜孔放置引流管，便于术后观察；如止血困难应及时中转剖腹手术。