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Mild Traumatic Parathyroidectomy :A New kind of Probing Method for Cervical Region
Reporter:L .Micheal Brunt ,Surgical dipartment ,Medical college ,Washington Unversity ,U.S.A Date: July ,1998
甲状旁腺切除术是内分泌外科常见的手术之一。在美国每年大约有9000人因原发性甲状旁腺功能亢进需行颈部探查。大部分单个腺体疾病的病人，如果残留的甲状旁腺功能正常。切除腺瘤可达到治疗目的。有经验的内分泌外科医生应能准确定位，切除95%或更多病例的甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺切除术需在颈部行数厘米切口，影响美容，许多生化指标及症状轻的病人宁愿随访而不愿接受手术治疗。
随着包括气囊扩张器和外部悬挂装置在内的一系列新技术的出现，这些新方法有可能使用在固有体腔以外的实质性软组织。基于这种考虑，我组和其它小组开始了颈部探查和甲状旁腺切除的可行性研究。
简 史
预料中颈部软组织和肌肉结构会带来解剖限制，我们首先在实验室研究内镜下甲状旁腺切除操作技术。和人类一样，狗具有4个甲状旁腺，颈部柔软有弹性，能满足内镜操作空间的需要，因此选作动物模型。首先考虑颈部切口和暴露问题。选择颈部胸骨切迹上长2厘米横切口，解剖至气管，直视下打开带状肌下气管前间隙，插入经过改良的扩张气囊，注入300毫升盐水产生一个操作空间并予维持，以便内镜操作。在早期实验阶段，我们考虑到使用二氧化碳的可能性，虽然颈部一定的二氧化碳压力可致皮下气肿，气胸和纵隔气肿。
第1例给予15mmHg CO2的动物产生广泛颈部皮下和上胸气肿，两侧气胸。接下来进行一系列实验评估不同CO2压力产生的作用。6mmHg及以下压力，临床或放射学上未见CO2不良的反应。相反，在9mmHg压力下，放射学上可检查出小部分纵隔气肿，随着CO2压力的增加，纵隔气肿的程度加在。在15mmHg压力时出现广泛纵隔和皮下气肿。给实验动物注气几分钟即出现上述改变。由于内镜下甲状旁腺切除需要长时间的气体灌注，我们认为探讨这些危险性很有意义，能指导未来使用非气体牵拉系统。
牵拉系统可提供气管前间隙的视野暴露，同时能探查双侧颈部，使用一个外部悬吊装置即可达到目的。长约5厘米可视斜腹腔镜插入邻近悬吊装置环的切口内，通过左右锁骨上区5-7厘米小孔插入解剖器械，此时可见重要解剖结构如双侧甲状腺叶及伴随动脉、甲状旁腺、喉神经、颈动脉、颈静脉。分别在急性实验和慢性成活无并发症动物中行甲状旁腺切除获得成功。使用单极电凝器或超声刀止血。虽然采用抗烟雾装置，但在小的操作空间内使用单极电凝器仍产生大量的烟雾。超声凝固器能使水汽雾化，很少影响内镜视野。移动甲状腺叶的使用内镜钳结扎血管，但行甲状旁腺切除时不需要使用。我们在一系列相关实验中使用这种方法完成了甲状腺叶切除。
动物实验的成功促使我们开展人类尸体的研究，如同狗模型一样同样获得成功。由于解剖异常我们接下来致力于技术上的改进。通过切口中线插入传统的Babcock夹分离甲状腺叶。颈两侧各切5mm小孔，插入小儿内镜解剖组织。共进行5具尸体颈部探查，识别切除了所有4个甲状旁腺。平均手术时间69±38min。内镜下识别和切除2例所有4只甲状旁腺，切除2例3只甲状旁腺，切除1例2只甲状腺。最后1例内镜下未找到下方2只甲状旁腺。开放探查发现甲状旁腺移位很明显由于气囊扩张气管前间隙所致。
临床应用
1995年Gagner首先应用内镜在人体行甲状旁腺切除获得成功。患者患有急性胰腺炎，同时伴家族性甲状旁腺功能亢进。首先予腹腔镜胆囊切除，胰管空肠吻合，取出结合部结石。随后的放射性核素扫描发现4个甲状旁腺的摄取与增生相一致。分别在锁骨和胸骨上1厘米行4个5mm小孔行内镜甲状旁腺次全切除。颈阔肌下间隙注入15mmHg cO2并于术中维持。5h的手术时间切除3.5只甲状旁腺。术后病人出现心动过速及高碳酸血症，术后出现自眼睑至脐的皮下气种。病人恢复顺利，术后4d出院，血钙降至正常水平。