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摘 要：目的 进一步探讨柯兴病的手术方法。 方法 采用双侧带蒂肾上腺背部皮下移位术治疗柯兴病患者16例。 结果 术后随访14例患者4～48个月，疗效满意，无复发，仅3例皮质功能稍低下者，以小剂量皮质激素即可维持。余11例患者临床症状消失，血皮质醇及24小时尿17羟皮质类固醇、17酮类固醇降至正常范围。 结论 双侧带蒂肾上腺背部皮下移位术是治疗柯兴病合理的、较满意的方法。
Transposition of bilateral pedicled adrenal gland for the treatment of Cushing′s disease
ZHANG Weixing, ZHAO Gaoxian, MENG Qingjun, et al.
（Department of Urology, First Affiliated Hospital, Henan Medical University,Zhengzhou, 450052,China.）
Abstract：Objective To study the therapeutic method of Cushing′s disease.Methods 16 patients with Cushing′s disease were treated by transposition of bilateral pedicled adrenal gland into the dorsal subcutaneous tissues.Results These patients were followed up for 4 to 48 months. No relapse was observed and 3 patients with hypoadrenocorticism were given small doses of steroid.Conclusions This procedure may be a rational and satisfactory technique for the treatment of Cushing′s disease.
Key words：Cushing′s syndrome； Transposition, autologous
我院以带蒂肾上腺背部皮下移位术治疗柯兴病52例。在采用左侧带蒂肾上腺背部皮下移位，右肾上腺全切方法的基础上，我们试用双侧肾上腺带蒂背部皮下移位术，治疗16例，随访4～48个月，效果满意，且优于单侧背部皮下移位的方法。
临床资料
1．一般资料：1993～1997年柯兴病患者16例，男性4例，女性12例，年龄16～65岁，平均30.9岁。病程6个月～2年，均有典型的柯兴病症状及体征（向心性肥胖、多血质、高血压等）。其中，3例尚有低血钾，女性有9例月经紊乱或停经，男性3例性功能低下。血浆皮质醇及24小时尿17羟皮质类固醇、17酮类固醇均高于正常。蝶鞍部CT检查有1例稍增大。术后组织病理检查，双侧皮质弥漫性增生11例，双侧皮质结节性增生4例，左侧皮质弥漫性增生且右侧皮质结节性增生1例。
2．方法：全麻或硬膜外麻醉，双11肋间切口。先行左侧手术，显露肾周筋膜。于外上方处剪开，钝性游离肾脂肪囊显露肾上极，探查肾上腺，游离、结扎肾上腺中、下血管，保留肾上腺上极血管及周围结缔组织，使之形成一蒂状结构，蒂根部附着于膈肌，长约5～6 cm，宽1.5～2.5 cm。无张力地将腺体经11肋间拉至背部皮下。切取腺体下极组织10%～20％（术后送病理检查），用银夹数枚标记残留腺体利于术后拍片复查。同法进行右侧手术。
术后常规应用皮质类固醇类激素，逐渐减量，并于10～14 d停药。
14例得到随访，随访时间4～48个月，无死亡率，未见复发者。其中有3例于术后6、11和12个月，有轻微肾上腺皮质功能低下的表现，以小剂量强的松口服可维持。余11例皆停用激素，临床症状基本消失，血压正常，体重下降10～20 kg，女性月经恢复正常。2例女性患者在术后2～3年怀孕，并顺利分娩，男性性功能得到改善。血浆皮质醇及24 h尿17羟皮质类固醇、17酮类固醇和嗜酸性白细胞计数基本回到正常。CT检查发现有3例侧银夹稍滑向深处，余皆在背部皮下原移位处。
讨论
柯兴病的治疗有多种手段，双侧肾上腺全切术使症状立即得到缓解。但易发生肾上腺皮质危象及nelson综合征，且需终身补充皮质激素。肾上腺一侧全切时，另一侧大部切除的关键在于切除量的多少。虽经蝶窦垂体瘤摘除术可作为病因治疗的方法，但仍有一些患者远期疗效不甚满意［1，2］。肾上腺自体移植或种植术，手术不易成功，易发生皮质功能低下。我院于1991年开始采用的带蒂肾上腺背部皮下移位术［3］，几年已成功治疗52例柯兴病患者。
带蒂肾上腺背部皮下移位术的基本方法是，游离结扎肾上腺中、下血管，保留肾上腺上血管及结缔组织，形成一长约5～6 cm，宽约1.5～2.5 cm的血管蒂，就近拉至背部皮下。虽然临床研究与观察未见将左侧肾上腺背部皮下移位，右侧肾上腺全切术后有复发者，但有些患者发生皮质功能低下，考虑可能为左侧移位的肾上腺存活不太满意造成的。据我们尝试双侧肾上腺皆行背部皮下移位术的体会，手术成功关键在于：（1）双侧经11肋间切口要合适。开始（尤其双侧移位时）我们行上腹部横切口入路，肾上腺显露较困难，血管蒂紧张，移位不甚满意。我们将普通的11肋间切口改良，向上延长至骶棘肌外缘，切断相应部分膈肌，胸膜返折向后上推移，使得腺体移位途径短而直，便于就近拉至皮下。（2）肾上腺上极不要做过多的游离，以免蒂中的血管破坏过多，影响肾上腺的存活。在肾上腺中、下极游离结扎后，上极稍做游离，使得血管蒂无张力地拉至背部皮下即可。（3）左肾上腺中心静脉较长，汇入左肾静脉，而右肾上腺中心静脉较短，大多直接汇入下腔静脉，且邻近肝脏，故右侧手术难度较大。开始的几例由于缺乏经验，操作要倍加小心。结扎右中心静脉时尤要注意，线结不要脱落。由于解剖的情况，右侧血管蒂的形成不要勉强，否则施行右肾上腺全切术。（4）术后平卧位，将双腰部垫高，以免腺体受压影响存活。
我们为16例柯兴病患者进行了双侧带蒂肾上腺背部皮下移位术，结果表明腺体存活良好是成功的，术后活检均获取存活肾上腺皮质结构。一般认为肾上腺通常只有一支肾上腺静脉起主要作用，肾上腺上、中、下动脉均有其伴行的静脉，但在功能上处于次要地位，发育较差，管径细不易发现。当中心静脉阻塞或结扎后，伴行静脉就会发挥作用［4］，肾上腺上动脉是肾上腺的主要供血支。这些解剖生理特点是肾上腺血管蒂存活的基础。肾上腺保留过多易造成复发，保留过少导致皮质功能低下。传统的一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺次全切，肾上腺保留10%～20％即可维持正常的生理功能。而本术式两侧肾上腺各保留70%～80％，保留腺体较多，主要考虑下列几种因素：（1）肾上腺拉至背部皮下，生存环境发生改变，不利生长。（2）游离肾上腺形成蒂的过程中，对肾上腺的血供破坏较多；肾上腺中、下血管结扎，相应区域的肾上腺组织逐渐萎缩、变性，仅由肾上腺上血管营养残留的肾上腺组织，相当于功能性肾上腺大部分切除。（3）移位肾上腺形成蒂拉至背部皮下有一定张力，肾上腺保留较少。一旦形成皮质功能低下，无满意的办法补救。若症状复发则可局麻下再次切除部分腺体［5］。
本组随访结果无复发，仅有3例皮质功能稍低下，表明腺体的保留量是合理的。3例皮质功能低下，其原因可能为：（1）腺体保留过少或个体差异所造成。（2）血管蒂游离过多，血供差。（3）蒂张力过大。CT检查3例侧银夹稍滑向深处也表明了这点。另外，柯兴病患者术前常规行蝶鞍部CT扫描，若发现垂体瘤，不采用该方法治疗。这类患者究竟能否使用这种术式以及疗效如何，有待以后研究及探讨。