大肠癌伴糖尿病患者围手术期处理

　　摘　要　目的：研究大肠癌伴糖尿病患者围手术期的处理及效果。方法：对1994～1997年6月间468例大肠癌中23例糖尿病患者,43例血糖增高者(血糖5.8～7.8 mmol/L)手术进行了回顾性对照研究。结果：术后切口感染率,吻合口漏及死亡率,血糖正常组分别为5.47%,1.74%和0.25%;血糖增高组分别为6.9%,0和2.3%;糖尿病组分别为17.4%,4.3%和4.3%。结论：虽然进行了充分的术前准备及术后处理,但由于术前血糖的增高,术后并发症及病死率均逐渐增高,因此糖尿病患者的围手术期处理及术式的选择仍需引起外科医生的高度重视。

　　近年来糖尿病及大肠癌的发病率均有逐渐上升的趋势，在临床工作中也经常遇到大肠癌伴糖尿病的患者。这类患者手术的耐受性下降，危险性增加，故探讨一个大肠癌伴糖尿病患者较好的围手术期处理方法，从而提高治疗水平，减少术后并发症显得十分重要，本文对我院1994～1997年6月间的23例大肠癌伴糖尿病和43例大肠癌伴血糖增高患者的治疗进行了回顾性分析。

　　1　材料和方法

　　1.1　一般资料　1994～1997年6月间共收治大肠癌468例(男283，女185)，年龄26～90岁，平均52.6岁。其中糖尿病23例(按WHO诊断标准)，男14例，女9例，年龄52～77岁，平均68.3岁，有糖尿病史者4例，病程5～25年；高血糖患者43例(血糖5.8～7.8 mmol/L)，男28例，女15例，平均58.1岁。

　　1.2　临床资料　23例糖尿病患者中直肠癌20例，结肠癌3例，血糖6.8～18.8 mmol/L，入院血糖平均9.8 mmol/L，术前血糖平均7.8 mmol/L。43例血糖增高患者中直肠癌34例，结肠癌9例，血糖平均6.74 mmol/L，未行口服糖耐量试验(OGTT)。糖尿病患者入院后给予糖尿病饮食(105 kJ/(kg．d)，原使用长效胰岛素及口服降糖药者在术前2～3 d改用短效正规胰岛素(RI)，一般每片降糖药相当于4 U RI，使术前血糖控制在8 mmol/L以下，血糖未得到良好控制的患者，则暂缓手术。术前全面了解患者心、肝、肾、肺功能、电解质平衡及有否其他并发症，并使血浆白蛋白在35 g/L，血红蛋白在90 g/L以上。肠道准备按大肠癌手术3 d准备法。

　　23例糖尿病患者中Miles术4例，Dixon术13例，单纯肠造口术1例，右半结肠切除术3例，Hartmann手术2例。43例高血糖患者Miles术9例，Dixon术24例，Hartmann手术1例，右半结肠切除术4例，横结肠切除1例，左半结肠及乙状结肠切除各2例。

　　2　结　果

　　所有观察病例中术前肠道准备时发生低血糖性休克2例，术后高渗性昏迷1例，无酮症酸中毒。术后3组切口感染，吻合口漏及死亡率血糖正常组分别为5.47%(22例)、1.74%(7例)、0.25%(1例)；高血糖组分别为6.9%(3例)、0%、2.3%(1例)；糖尿病组分别为17.4%(4例)、4.3%(2例，其中1例同时有切口感染和吻合口漏)、4.3%(1例)。

　　3　讨　论

　　3.1　大肠癌与糖尿病　莫善兢等［1］报道139例大肠癌患者的显性糖尿病患病率为1.4%，隐性糖尿病13.6%，国外报道大肠癌患者的显性糖尿病患病率为14.3%。1980年上海市调查正常人糖尿病患病率(显性加隐性)为1.10%，50岁以上组为2.98%。我们资料显示，468例大肠癌中显性糖尿病患病率为4.92%，我们未行OGTT试验，但已能看出大肠癌患者的糖尿病患病率高于正常人，且年龄均在50岁以上，其中约70%的患者既往未发现患糖尿病，因此对于50岁以上大肠癌患者，应特别警惕是否伴发糖尿病。

　　3.2　患者围手术期的血糖控制

　　3.2.1　术前处理　我们术前通常将血糖控制在8 mmol/L以下。胰岛素的用量根据下列公式计算:(现测血糖浓度值×18-100)×10×kg(体质量)×0.6=体内高出正常的糖量(mg)，再按每2 g糖给予1 U RI。开始可根据计算量的1/2～1/3给予，3～4次/d，以后根据血糖逐步调整［2］，并使空腹血糖稍高于正常值，此时进行外科手术是比较安全的。如用量＞20 u/d，睡前1次用中效胰岛素。

　　糖尿病患者在手术期间，最大的威胁是低血糖，老年人尤应重视。因此当糖尿病患者出现昏迷如不能立即判断是高渗性还是低血糖性时，应先给予静注50%或25%的葡萄糖20～40 ml，若为低血糖性昏迷则可在1 min内使症状缓解，然后根据测得的血糖进行治疗。

　　3.2.2　术中处理　术中避免使用葡萄糖，术前血糖较高者术中应监测血糖及尿糖，使血糖保持在10 mmol/L以下。手术开始前应推注抗生素，手术超过4 h应追加抗生素1次。

　　3.2.3　术后处理　糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养，肠道肿瘤患者因肠道病变及术前肠道准备和术后禁食，往往使患者营养的摄取及吸收发生障碍，因此不同程度存在营养不良。而部分医生错误的认为糖尿病患者应控制摄糖量，所以连正常的生理需要量都未补足，从而造成患者抵抗力下降，容易感染和切口难愈。因此术后给予适当的代谢支持对患者的恢复非常重要，但不适当的营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱。糖尿病患者术后每日补糖不应少于150 g，并补充足量维生素，尤其是维生素C。我们通常给予全胃肠外营养(TPN)，按105～126 kJ/(kg．d)，糖∶脂为1～2∶1，热∶氮为630 kJ∶1 g氮，糖∶RI为4∶1［3］(有的患者可用到2∶1)，每日测血糖，并测尿糖4次，根据测定值调整RI的用量，使患者尿糖保持在±～++。在病情许可的情况下尽早过渡到胃肠道营养，同时调整静脉营养及胰岛素用量。