点击显示 收起
肝胆动态显像是利用放射性示踪剂能为肝脏摄取，分泌至胆道系统并由肠道排泄的原理，动态地观察和显示这一过程的功能变化。它利用γ照相机及计算机处理原始记录，是一种无损伤的核医学检查技术。目前已经成为诊断急性胆囊炎，鉴别诊断黄疸，评价上腹部手术疗效和发现并发症的有效工具。本文仅在肝胆正常生理、胆道梗阻与高胆红素血症及胆道手术后功能评价等三方面，结合近十年来国内外文献，综述如下。
一、肝胆系统正常生理显像
99m-Tc-IDA为目前最可信赖的胆汁标记物用来评价胆道生理。静脉注入后，99m-Tc-IDA与血清蛋白相结合并被运到肝脏，再进入肝细胞，这一机制与血清胆红素相似。肝脏处理99m-Tc-IDA可分为三个时期：摄入期、分泌期和排泄期。
受检者空腹至少4小时后，仰卧于γ照像机探头下，肘静脉弹丸注射示踪剂后，立即开始采集，每分钟1帧，采集60～90分钟，将成像信息储存于计算机内，然后在荧光屏上重放采集图像，可以观察和计算出胆囊，胆总管和小肠出现放射性的时间，并可了解肝胆系统排泄功能变化。注射显像剂5分钟，肝脏即可清晰显影，10～20分钟能清楚显示左右肝内胆管。胆囊和胆总管通常在15～30分钟显影，肠道放射性出现则在注射30分钟后。胆囊动运功能正常时，胆总管出现的时间和所选用的显像剂种类有关。而胆囊和肠道出现的时间则和Oddis括约肌状态有关。据谭天秩〔1〕研究结果，胆囊出现时间延长者(大于30分钟)，肠道出现时间则提前(小于20分钟)，胆囊则提前显像。但若胆囊和肠道均超过60分钟显像，则属异常情况。Willians W.〔2〕等研究了115例正常人肝胆显像，结果60分钟内胆囊和胆总管100%显像，80%肠道60分钟内显像。左右肝管显像为非对称的，并且其研究结果提示55%左肝管明显显像，13%右肝管明显显像，16%二者明显显像，而有22%左右肝管均不显像。
在肝、胆、心及十二指肠区域设计数个感兴趣区(ROI)，并计算每帧计数，将结果绘制成时间-放射曲线(TAC)，通过对曲线的处理，分析得出一系列参数，可以定量地评价肝胆排泄功能，为肝胆动态显像在临床上的应用开辟了一个新的领域。峰时间(PT)，即从注射开始至曲线顶峰的时间，是评价肝脏摄取功能的重要参数。半排时间，即排泄T1/2，自注射开始(有的自PT开始)至下降到最高计数的一半的时间，主要反映肝细胞的排泌功能。近年来对TAC进行反卷积分析，求得传递函数和真实的肝响应曲线又可得出一系列重要参数。最小通过时间(最小TT)即肝脏开始排泄时间，最大通过时间(最大TT)，肝脏摄取分数(HEF)等。
正常人肝脏细胞分泌胆汁进入胆道后，分两个方向，一个直接流入十二指肠，另一个则在进入十二指肠前先进入胆囊。肝内各级胆管间的压力差决定了胆汁的流向。胆汁流入十二指肠及胆囊的百分比是由胆囊内压力和Oddis括约肌张力决定的。在胆囊及肠道处设计感兴趣区，可计算出胆汁流入胆囊及肠道的百分比。Krishnamurthy. GT〔3〕等研究结果，正常百分比分别为69.7%和31.7%。
二、胆道梗阻与高胆红素血症
良性狭窄，恶性肿瘤及结石均可造成胆道梗阻引起程度不同的黄疸及血中胆红素升高。尽管近年来检查技术有所发展，但对早期胆道梗阻的无损伤检查仍为临床上的一个挑战。超声波检查、CT、MRI及近年来开展的MRCP均属于非侵袭性，但它们都是以反映解剖学上的变化为主。肝外完全或部分梗阻性黄疸均应有胆管扩张，但是5%～10%部分梗阻以及完全性胆总管梗阻初期，通常不伴有胆总管扩张，而此时超声检查则会遇到困难，核素显像则可准确判断出胆道梗阻。Miller〔4〕等对17例早期胆总管完全梗阻患者进行超声和核素显像检查，结果发现仅41%在超声下提示有胆管扩张，而核素显像则100%为完全梗阻。
核素显像在鉴别非阻塞性和阻塞性黄疸有重要价值。但其准确率与所用的显像剂种类及血胆红素水平有关。谭天秩〔1〕认为血胆红素低于10mg/d1时，准确率为94%，而高于20mg/d1时，准确率则下降到67%。胡以则〔5〕等对50例患者行99m-Tc-EHIDA动态显像，并与超声，PTC及ERCP等对照，结果为血胆红素在205.2μmol/L以下者，胆道显像良好，诊断准确率为86%；血胆红素在205.2μmol/L以上者，胆道基本不显影，诊断准确率仅为64%。作者并指出，将核素显像与超声结合起来，可大大提高诊断准确率。肠道显影与否是黄疸鉴别诊断的关键指标。但肝细胞损害十分严重的内科黄疸，因肝自血清中清除显像剂延缓，肠道放射性极微，以致不显影。因此肠道显影，可以除外肝外完全梗阻，若不显影，则不能肯定诊断为完全梗阻。此时，可结合早期肝脏摄取程度进行分析，对肯定诊断有意义。据研究，在一定血清胆红素水平上，外科性梗阻肝脏摄取程度较肝细胞疾病者高。故在一定胆红素水平上，如果肠道不显影，肝脏摄取较肝细胞疾病所预期的要好，即使胆道内无放射性淤积，仍以梗阻可能性大。