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随着术中专用高频探头及高分辨率快速实时超声显像设备的发展，术中超声技术(Intraoperative ultrasonography)，IOUS已成为肝胆外科医师不可缺少的辅助诊治手段之一。本文将简要介绍近年来IOUS在肝脏和胆道外科的应用及其价值。
术中超声技术
1.仪器选择 与术前经皮超声检查相比，IOUS具有很大的优势〔1〕。首先，高频术中探头(5-10MHz)的应用可获得比低频探头分辨力高的图像，能够分辨更小的病变。正确运用IOUS可发现1mm的胆石，3～4mm的肿瘤，1～2mm的囊肿以及1～2mm的血管病变〔2〕。其次，IOUS避免了肋骨、肺气、肠气的影响，从而获得更准确清晰的影像资料。而且，可以在IOUS引导下进行腹内脏器穿刺活检，或者行胆道/血管的插管及其他治疗。根据声学理论，探头扫描频率愈高，组织穿透力愈低，相应的影像分辨率愈高。5MHz的探头用于肝脏可获得足够的穿透深度，对于接近肝表面的小病灶(直径小于1～2cm)容易漏诊，应改用7～10MHz的探头扫描以增加扫描的敏感性，同时结合术中触诊或者于探头与肝表面之间放置1～3cm厚的无菌水囊。
2.技术 扫描时沿一定顺序进行，以免漏诊。例如，首先检查全部肝静脉分支，不要忽视肝短静脉，接着从肝门开始检查全部门静脉分支。最后，逐个肝段检查肝实质，寻找术前检查已发现的病灶及“新”病灶，并准确把握其立体定位〔3〕。对于肝外胆道的扫描，使用5MHz的探头可在腹腔内注入无菌生理盐水，保持探头距胆道1～3cm进行自上而下顺序探查，或者使用7～10MHz的探头直接探查，胰后段胆管及壶腹部经十二指肠沟扫描，也可以Kocher手法游离十二指肠后于胰后扫描〔4，5〕。扫描时应注意保证探头与被检查脏器之间紧密接触或充满耦合剂(无菌生理盐水或超声介质胶)，以免由于气泡的存在而影响成像质量。
3.技巧 肝脏外科手术中由IOUS发现的“新”病灶多数为小结节，因此在术中正确进行病灶的定性分析，对于术者决策治疗方案十分重要。对于囊性病灶，IOUS可以很容易将其与实质性病灶区分。对于某些应用超声技术不易与肝癌相鉴别的小血管瘤，应用IOUS时可通过探头或手压迫病灶表面的肝实质引起“消失征”(即位于近肝表面的肝血管瘤回声反射明显减弱，肿块消失)，从而与肝癌相区别。对位于肝实质深处的血管瘤可使用“肝门血流阻断法”，引起类似影像改变，而进行鉴别诊断〔6〕。对于实质性结节的定性诊断，应基于组织学诊断，特别是当术前发现病灶多发或者碘油CT扫描与手术间隔2月以上时，一但确诊肝癌，推荐切除该“新”病灶〔7〕。
随着医学技术的不断发展，彩色多普勒技术已被引入IOUS，提高了IOUS辨别血管结构，血流方向和小血管病变的能力。而IOUS也已被引入腹腔镜，形成了腔镜超声技术，成为腔镜外科医师的得力助手，使通过腹腔镜诊治肝脏及胆道疾病的价值大大提高。
IOUS在肝胆外科的应用
1.病灶的探测 无论是原发或继发性肝肿瘤，IOUS与术前超声检查、CT、CTAP及剖腹探查相比，具有更高的敏感性及特异性，它可比术前检查及剖腹术中直接观察触诊肝脏提供更多有价值的影像信息。IOUS可定位不易触及的肝肿瘤(如肝硬化伴发的小肝癌)，提供病灶与肝内管道结构的准确信息，清晰显示肝内转移灶及血管内癌栓，因此应用IOUS可能更正手术方案及术后辅助治疗方案。Fortunato报告在一组病例中CT、CTAP、IOUS及剖腹术发现肝肿瘤的敏感性分别为67%、65%、100%和75%，与其他手段相比IOUS具有更高的敏感性(P＜0.001)，同时在23%的病例中可为外科医师的提供新信息〔8〕。Hanna亦在一份回顾性研究指出，IOUS的应用提高了发现肝脏新生物的敏感性(99%)和特异性(98%)以及解剖定位的准确性，据此17.2%的患者术前既定手术方案被改变。他们认为IOUS的应用避免了不必要的无意义的肿瘤切除术〔9〕。Rafaelsen等在一项盲法前瞻性对照研究中发现，IOUS技术应用于结直肠癌肝转移患者中，可以减少进行过大的甚至有害的肝脏手术的病人数，从而可以增加经肝脏手术后生命得以延长的病人比例〔10〕。然而，Reading的经验指出，因应用IOUS而改变手术方案，多数由于发现了距离预定切除肝段较远的“新”恶性结节而扩大了手术范围，只有少数由于发现肿块已侵犯邻近的重要血管而取消手术〔11〕。虽然有学者认为IOUS在结直肠癌患者中用于探查肝脏不能显著影响手术决策，但同时他们指出，有11%因此而正确改变了其病理分期，从而进行了正确的术后辅助化疗〔12〕。
结直肠癌手术时不推荐常规使用IOUS筛查肝脏，但对于欲行切肝术的患者应常规使用IOUS〔9〕。其意义在于充分利用IOUS的优势可以改进手术方式，提高肝癌切除率及术后存活率。胡宗泽等报道在127例经历肝脏手术的肝癌，IOUS的应用提高了肝癌手术的根治性〔13〕。有学者在一组经历肝切除术的肝癌病例中发现，借助IOUS的指导而决定肝实质切开断面的肝切缘无一例发现癌残余，而对照组却有16%的肝切缘经组织学证实有癌残余。前组中位生存期9.2月，后组3.9月，在一定程度上说明IOUS的应用可能延长患者生命〔14〕。Machi等在一组随访18月的经历IOUS辅助下的肝切除术的病例中发现术后的肝内转移复发率(6.9%)低于传统的未借助IOUS的肝切除术的肝内转移复发率(10%～20%)〔15〕。IOUS可显示手术分离肝实质的断