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摘 要 胆囊和肝在胆石形成中起重要作用。但近年来有证据提示肠动力损害通过影响胆汁脱氧胆酸盐水平或消化间期量囊动力而促使胆石形成。
1 胆固醇超孢和及结晶形成
胆固醇是一种相对不溶解的两性分子，在水中溶解度仅约20×10-9M，但在胆囊胆汁中则约为20×10-3M，可用胆固醇与胆汁酸盐和磷脂（主要为磷脂酰胆碱）一起结合进胶粒来解释此溶解度百万倍的提高。在只含胆汁酸盐的胶粒（简称胶粒）中胆固醇的溶解有限，而加入磷脂酰胆碱使其在混合性胶粒中的溶解度大为提高。胆固醇过多分泌的胆汁酸盐及磷脂酰胆碱不足以使胆汁中所有胆固醇全部溶于胶粒中而发生超饱和。目前认为，胆固醇超饱和的主要原因是胆汁中胆固醇过多，而并非是分泌的胆汁酸或磷脂减少。过多的胆固醇可溶于囊泡（胆固醇和磷脂的球形双层体，无胆汁酸盐）内。由于这些囊泡常富含胆固醇，在聚集和融合后以胆固醇结晶成核，是胆石形成的一个重要步骤。多种蛋白质分泌人胆汁，其中有些蛋白质通过稳定或去稳定富含胆固醇胶粒而促进或抑制胆固醇结晶。
2 餐后胆囊动力学
进餐时十二指肠壁释出胆囊收缩素（CCK）引起胆囊排空，高达禁食胆囊容积的70%～80%。除了胆汁固醇超饱和及蛋白质以外，胆囊动力也可影响胆石形成。胆囊排空不良使胆囊内胆汁存留时间延长，从而使超饱和胆汁胆固醇结晶有更多的时间成核。胆囊排空正常时成核的胆固醇晶体排入十二指肠而胆囊排空不良时这些结晶聚集成肉眼可见的结石。
3 肠与禁食状态胆汁组成及胆囊动力之间的关系
最近的资料表明，与肝及胆囊一样，肠也参与胆石形成。胆囊和小肠决定胆汁酸盐的肠肝循环及其通过肝的流量。胆石病人的小肠和全肠道转运时间都延长。人体主要的胆汁酸盐是胆酸和鹅脱氧胆酸盐，两者都是肝内由胆固醇合成的一级胆汁酸盐。二组胆汁酸盐脱氧胆酸盐在远段小肠和结肠通过细菌7α-脱羟化胆酸盐而形成。部分脱氧胆酸盐从肠腔吸收并在肝内与牛磺酸及甘氨酸结合后参加胆汁酸盐的肠肝循环。肠转运时间延长，胆汁酸盐在肠内逗留时间增多，可能会加强脱氧胆酸盐的形成，而缩短肠转运时间则相反作用。因此人的脱氧胆酸盐量变化很大，占总胆汁酸盐池10%～30%。胆石症病人与对照组比盲肠G+厌氧菌量增多、7α脱羟化活性高。胆石症病人结肠转运缓慢与盲肠PH上升及脱氧胆酸水溶解度提高（促进肠吸收胆汁酸盐的因素）呈相关性。胆石症病人脱氧胆酸盐含量与胆固醇饱和指数或胆固醇结晶速度呈正相关。奥曲肽治疗肢端肥大引起肠转运时间延长、胆汁脱氧胆酸增多、胆汁胆固醇饱和指数上升和结晶加快。用氨苄青霉素治疗导致粪7α-脱羟化活性下降、胆汁脱氧胆酸盐量减少、胆汁胆固醇饱和指数降低。
总之，上述资料提示，小肠转运慢、高脱氧胆酸盐、胆固醇超饱和与胆石形成之间有关联。
脱氧胆酸增多可通过几种机制促进成石胆汁及胆石的形成。道先，脱氧胆酸盐能使肠转运减慢，使肠吸收胆固醇的时间增多，对其本身的形成起正反馈作用。其机制可能由于胆汁酸盐对肠肌的收缩性起抑制作用，理论上，脱氧胆酸盐可通过增强胆固醇溶于胶粒而提高对胆固醇的吸收。其次，脱氧胆酸盐能作用于肝细胞小管膜而增强胆道分泌胆固醇，特别是疏水性胆汁酸盐（例如脱氧胆酸盐）能从鞘磷脂区释出胆固醇从而使之分泌人胆汁。第三，脱氧胆酸盐通过去稳定富含胆固醇囊泡而增强胆汁中胆固醇结晶，除了对胆汁脱氧胆酸盐的作用以外，肠与胆石形成之间另一关联可能缘于禁食状态（即消化间期）肠与胆囊动力的关系。此期第隔1～2小时出现周期性胆囊排空（禁食状态排空20%～30%，而餐后排空70%～80%），与肠移行运动复合波（MMC）有关并伴有血浆胃动素浓度上升。MMC是禁食状态下肠道出现的周期性收缩波，可分成3期:第1期无收缩活动；第2期有不规则活动；第3期有增强的规律性协调收缩。健康人在第3期之前有显著的胆囊排空及血浆胃动素浓度上升。胆石症病人与对照组相比MMC周期出现较少、消化间期无胆囊排空、胃动素释出形式有改变。夜间禁食状态最易导致胆石形成。此时由于胆汁酸盐分泌相对少、胆固醇分泌相对多，因而胆汁胆固醇饱和度最高，这部分地与MMC第3期有关的周期性消化间期胆囊收缩相抵销。如第3期出现得少、缺乏消化间期胆囊收缩，则可促进胆汁浓缩、胆固醇结晶及胆石形成。