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1 定 义
Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位〔1〕。
2 分 类
最早SI分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果〔2〕。现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman〔3〕提出如下分类：
随意性 SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill－Sachs损伤。伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差〔4〕。非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起〔5〕。
近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。Rockwood〔2〕将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。Cooper统计了38例MDI病人，74％无严重创伤史，76％有全身韧带松弛，50％出现双侧肩不稳定〔6〕。
Blazina首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。Rowe称之为“死臂综合征”（dead arm syndrome），并报告其病理改变Bankart损伤占64％，关节囊松弛占26％，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54％〔7〕。
3 诊 断
3.1 年龄 肩关节脱位后复发与年龄密切相关。20岁以下、20～40岁、40岁以上3个年龄组复发率分别为90％、60％、10％。老年人首次脱位后常引起肩袖撕裂及肱骨大结节骨折，复发率较年青人低。
3.2 病史与体检 90％的SI可通过病史及体检确诊。复发性SI常有创伤后脱位或半脱位病史，或上臂过头反复活动史。50％以上MDI伴有其它关节过度活动史。主要症状为肩部疼痛，易疲劳，上臂放射性麻木、刺痛。肩“滑进滑出”不稳定感，有时仅表现为“肩峰撞击综合征”。
3.2.1 ASI肩外展、外旋受限制，大结节及肱二头肌腱处压痛。PSI肩内收、内旋受限。如检查发现掌指关节、远端指间关节、肘关节过伸分别超过60°、30°、5°，腕关节掌屈拇指可触及前臂时，提示全身关节松弛，有助MDI诊断。PSI及MDI中沿肩胛提肌、斜方肌及菱形肌可出现“扳机”式压痛区。ASI中恐惧试验（apprehension test）大多阳性，患臂外展45°并外旋，此时病人一般无任何恐惧感，当臂外展至90°然后外旋，绝大多数病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋。凹陷征（sulus sign）阳性表示MDI或下方不稳定存在，检查时悬臂置于体侧并向下牵引，肱骨头可过分下移以致在肩峰下出现明显凹陷。
3.2.2 麻醉下体检 被认为是最有效的非侵害性检查手段。适用于肌肉发达、症状典型、但体检及X线检查不能确诊者。Cofield检查55例SI病人，上臂分别置中立位、外旋位、内旋位，向前、后、前下、后下及下方推移肱骨头，所得结果与手术探查或关节镜检结果相对比，敏感性100％，特异性及可信性均为93％〔8〕。
3.3 X线检查〔9〕
3.3.1 肩关节正位片 上臂分别置中立位、内旋位、外旋位摄片，显示肱骨头、大小结节轮廓。内旋位片可发现Hill－Sachs损伤。
3.3.2 侧位片 X片上肩胛骨呈“丫”形，两上支为喙突和肩峰，垂直支为肩胛体，交叉点为盂窝，用以判断脱位方向及大结节骨折块移位程度及方向。
3.3.3 腋窝轴位片（axilleryview） 肩需外展90°摄片，显示盂缘、喙突、肱骨头及其相互关系。
3.3.4 喙突正位片（Strykernotchview） 能很好显示Hill－Sachs损伤。与内旋正位片结合诊断Hill－Sachs损伤准确率为92％，而单独的外旋正位片诊断准确率只有32％。投照时患者手掌放于头下，肱骨干与身体矢状面平行，射线中心对准喙突向头侧倾斜10°。
3.3.5 西点位片（westpointview） 如果排除骨性重叠，西点位是判断盂缘病变及关节囊钙化的最佳选择。投照时患者肩外展90°并内旋，前臂下垂手掌面向足侧，射线向下25°，向内25°，X线中心在肩峰内侧3～4cm，下方12cm。
3.3.6 应力下摄片（stressview） 显示肱骨头向前、后、下方移位程度。患肩上举，摄正位片，若盂肱关节滑脱现象（Slip-ing），说明SI存在。患肩下垂并向下牵引，摄正位片，如肱骨头有明显下移现象（Loosening），说明MDI或下方不稳定存在。
3.4 肩关节造影（arthrography） 对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义，目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。如造影显示肩胛下滑囊、腋隐窝持续扩大提示关节囊松弛。肩关节注入造影剂后，向下牵引并内旋患臂，摄正位片，可见造影剂积聚于肱骨头上方形成“雪帽”征（Snow Cap Shad-ow），这是SI最典型的X线表现。Mink等发现：正常情况下盂唇前侧呈尖三角形，后侧呈圆形。如盂唇呈不规则形表示磨损；造影剂漏入盂唇表示Bankart损伤存在；盂唇缺如表示创伤性磨损或大块Bankart损伤伴移位〔10〕。而Schwart认为关节造影仅对估计肩袖撕裂有意义，对盂唇及关节囊损伤不如关节镜检查可靠。