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分娩镇痛中的作用比较*
胡祖荣1△ 邓显仔1 黄希照1 苏丹晨1 刘继云2 曹培如1 佘守章2,
1广州医学院附属广东省妇儿医院麻醉科(广州510010)
2广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科
关键词 镇痛,分娩 舒芬太尼 罗哌卡因 蛛网膜下腔 硬膜外
*基金项目：广东省卫生厅科研基金资助课题（A2004086）
△ 通讯作者：佘守章，电话：020－81048306；E－mail:shesz@21cn.com
舒芬太尼与芬太尼同属人工合成阿片类药物，是芬太尼的衍生物，其亲脂性是芬太尼的两倍，与阿片受体的亲和力也较芬太尼强，且起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长[1]。在国外舒芬太尼已广泛用于腰硬联合阻滞分娩镇痛，但国内报道尚较少，我们曾研究过单次剂量5μg舒芬太尼在鞘内用于分娩镇痛的效果，并与20μg芬太尼相比较，同样证实了上述观点[2]，但国人其它剂量的镇痛效果如何值得研究，本文旨在比较鞘内应用3.0~8.0μg剂量的舒芬太尼在分娩镇痛中的效果，以期寻找出国人最佳的镇痛剂量。
1.资料与方法
1.1分组选择足月头位单胎、拟行阴道分娩的初产妇180例，ASAⅠ-Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌症，无产科病理因素，随机分六组，每组30例，分别为S3组、S4组、S5组、S6组、S7组、S8组，双盲对照观察。
1.2方法 各组镇痛方法均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外留管病人自控镇痛（CSEA+PCA），在产妇宫口开2~3cm时行L2-3腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔给药后向头端置管3~4cm，维持用药于产妇第一次需加强镇痛时启PCA泵，同时硬膜外给一次负荷剂量6ml，维持剂量为6~8ml/h ，PCA剂量3~4ml，锁定时间15min。宫口完全开大约9cm时停药。鞘内镇痛药物为舒芬太尼（德国Impfstoffwerk公司，批号050327），各组剂量分别为3.0μg、4.0μg、5.0μg、6.0μg、7.0μg、8.0μg，总容量均用0.9%生理盐水（NS）稀释至1.0ml；全部病例硬膜外维持用药相同，均为舒芬太尼0.25μg/ml+0.1%罗哌卡因+0.9%NS共100ml。镇痛开始前常规开放静脉静滴乳酸林格氏液500ml/h、并鼻导管吸氧2L/min。
1.3. 观察记录指标及标准 ①连续监测产妇血压、心率、呼吸及SpO2 和宫腔压力、胎心； ②疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS，0为无痛,10为剧痛）,观察起效时间，鞘内给药后10、15、30、60、90min时的VAS评分，维持时间（从鞘内给药后至产妇需加深镇痛硬膜外PCA泵追加药物的时间）。③镇痛满意度：0~3分为满意，4~5分为基本满意，6~10分为不满意。④各产程时间（活跃期、第二产程、第三产程）、出血量、1和5分钟Apagr评分；运动阻滞情况（采用改良Bromage评分）[2]；⑤不良反应：瘙痒、恶心呕吐、低血压和呼吸抑制等。
1.4 统计学处理 运用SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析进行结果比较，计数资料采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。
2. 结果
2.1 一般情况 各组间年龄、身高、体重及孕周等无显著性差异（P＞0.05）。
2.2 镇痛情况 起效时间S3组＜S4组＜S5组≈S6组≈S7组≈S8组，以S3组最慢。S3组在各时间点镇痛效果均比S5~S8组差，60min时S4、S5组的镇痛效果与S6、S7相似，但明显弱于S8组（P＜0.05）；90min时S4组的镇痛效果明显差于S6、S7、S8组，其余各组在各时间点组间比较均无显著性差异（P＞0.05）；S3组、S4组的维持时间明显短于S5~S8组（P＜0.05，见表1）。S4~S8组满意率明显高于S3组（P＜0.05），且S5以上组无不满意的产妇（见表2）。
2.3 产程及新生儿情况 各产程时间、出血量、新生儿Apgar评分各组间比较均基本相似，双下肢改良Bromage评分各组间均为0~1分（P＞0.05，见表3）。
2.4 不良反应 最常见的是瘙痒，其发生率为33%~50%不等，但各组间比较亦无显著差异性（见表4），其它如恶心呕吐、低血压、呼吸抑制各组均未观察到。
3. 讨论
舒芬太尼因其亲脂性高，与阿片受体的亲和力强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长[1]；国外已被广泛用于腰硬联合阻滞分娩镇痛，同时舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛可提供较芬太尼更好的镇痛效果[3,4]；参照国外鞘内单次应用舒芬太尼分娩镇痛的常用剂量范围5.0~15.0μg[5]，作者选取了3.0~8.0μg剂量范围作为观察对象，期望从中筛选出适合中国产妇的最佳镇痛剂量。结果显示，3.0μg和4.0μg剂量的舒芬太尼鞘内给药后，在起效时间、镇痛效果、维持时间及镇痛满意度方面均明显差于其它剂量组（S5~S8组）。从3.0~6.0μg随着剂量的加大，药物起效时间逐渐缩短，镇痛效果逐渐加强，作用时间也明显延长。尽管S4组与S5组起效时间、镇痛效果及维持时间方面在统计学上无差异，但其镇痛满意度还是明显优于S3组，因此4.0μg剂量舒芬太尼也基本能满足分娩镇痛要求。而当剂量超过5.0μg以上时，镇痛效果则表现得明显优越。继续加大剂量超过7.0μg时，作者并未观察到随着剂量增加而镇痛效果的加强和维持时间的延长，起效时间和满意度也无明显变化。这与国外的研究结果也基本一致[5，6]。60分钟时4.0μg、5.0μg的VAS评分明显较8.0μg高，而在90分钟时4.0μg比6.0μg以上剂量VAS评分又明显升高，这说明4.0μg剂量的舒芬太尼在60分钟时、5.0μg在90分钟时，其镇痛作用开始减弱，这与各组在维持时间方面的比较得出的结果相吻合，此时产妇均自己按压PCA键，追加药物继续维持镇痛。
各组不同剂量在对产程、出血量、新生儿Apagr评分的影响方面无明显差异，同时随着剂量的加大，也未观察到下肢运动阻滞加重的情况。不良反应方面，各组均未发生低血压、恶心呕吐、呼吸抑制等，提示鞘内8.0μg以下剂量舒芬太尼用于分娩镇痛是安全的，其不良反应集中在瘙痒方面，各组均有33%~50%不等的发生率，虽然不同剂量各组间比较无显著性差异，但仍有随着剂量增加，发生率有升高的趋势；国外也有通过合用局麻药降低舒芬太尼剂量从而减少瘙痒发生的报道[7]。
另外，鞘内给舒芬太尼行分娩镇痛可能导致胎心异常改变仍是一个有争议的议题有认为超过7.5μg剂量可增加胎心异常改变的发生机会[8]，有关此方面的研究尚需进一步观察比较，而选用最佳剂量于分娩镇痛则显得十分重要。
综上所述，单纯舒芬太尼鞘内4.0 ~8.0μg均可提供安全、有效的分娩镇痛效果，但从起效速度、镇痛效果、维持时间、镇痛满意度及不良反应的发生等情况来综合评价，国人鞘内舒芬太尼分娩镇痛剂量以5.0~6.0μg更佳。
参考文献
1．庄心良，曾国明，陈伯銮，主编．现代麻醉学．第３版．北京：人民卫生出版社，2003．254．
2．胡祖荣，曹培如，刘继云等．舒芬太尼与芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用比较．广东医学，2004,25:844-845．
3．Mardirosoff C, Cumont L．Two doses of intrathecal Sufentanil(2.5 and 5.0 micrg) combined with bupivacaine and epinephrine for labor analgesia．Anesth Analg．1999,89:1263-1266．
4．Nelson KE, Rauch T, Terebuh V,et al.A comparison of intrathecal fentanyl and Sufentanil for labor analgesia .Anesthesiolgy . 2002,96:1070-1073．
5. Gaiser RR,cheek TG,Gutsche BB. Comparison of three different doses of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia. J Clin Anesth. 1998,10:488-493.
6．Norris MC,Fogel ST,Holtmann B.Intrathecal sufentanil (5 vs 10 microg) for labor analgesia:efficacy and side effects.Reg Anesth Pain Med. 1998,23:252-257．
7．Mardirosoff C, Dumont L．Two doses of intrathecal sufentanil (2.5 and 5 microg) combined with bupivacaine abd epinephrine for labor analgesia．Anesth Analg．1999,89:1263-1266.
8. Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M, et al. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anesth Analgesia. 2004, 98:1153-1159.
表1 鞘内舒芬太尼分娩镇痛各组起效时间、各时间点VAS评分及维持时间
|
组别 |
起效时间（min） |
10min VAS评分 |
15min VAS评分 |
30min VAS评分 |
60min VAS评分 |
90min VAS评分 |
维持时间（min） |
|
S3 |
6.55±2.36* |
2.40±1.98 |
1.65±1.79 |
1.65±2.06 |
3.40±3.00 |
5.40±2.35 |
72.0±27.6* |
|
S4 |
4.52±2.13* |
1.33±1.66 |
0.56±1.15 |
0.70±1.41 |
1.93±2.54▲ |
4.74±2.49** |
83.8±24.9* |
|
S5 |
3.17±1.62 |
1.30±1.82 |
0.90±1.35 |
0.50±0.82 |
1.43±1.94▲ |
3.53±2.84 |
98.4±23.4 |
|
S6 |
2.83±1.39 |
0.67±1.34△ |
0.13±0.61△ |
0.04±0.20△ |
0.54±1.44△ |
2.00±2.65△ |
112.3±37.0 |
|
S7 |
2.94±1.30 |
0.44±0.92△ |
0.22±0.73△ |
0.06±0.24△ |
0.33±0.97△ |
2.11±2.45△ |
111.7±27.3 |
|
S8 |
2.60±1.33 |
0.56±1.00△ |
0.20±0.58△ |
0.08±0.28△ |
0.20±0.58△ |
1.84±2.29△ |
106.7±23.8 |
与S5、S6、S7、S8组比较 * P＜0.05， 与S3组比较 △P＜0.05，与S8组比较 ▲P＜0.05， 与S6、S7、S8组比较** P＜0.05.
表2 鞘内舒芬太尼分娩镇痛各组满意度评分比较
|
组别 |
例数 |
满意（%） |
基本满意（%） |
不满意（%） |
|
S3 |
30 |
14（46.6） |
9（30.0） |
7（23.3） |
|
S4 |
30 |
19（63.3）* |
10（33.4） |
1（3.3）* |
|
S5 |
30 |
27（90.0）* |
3（10.0）*▲ |
0（0）* |
|
S6 |
30 |
27（90.0）* |
3（10.0）*▲ |
0（0）* |
|
S7 |
30 |
28（93.3）* |
2（6.7）*▲ |
0（0）* |
|
S8 |
30 |
29（96.7）* |
1（3.3）*▲ |
0（0）* |
与S3组比较 * P＜0.05
与S4组比较 ▲P＜0.05
表3 鞘内舒芬太尼分娩镇痛各组各产程时间、出血量及1分钟、5分钟Apgar评分
|
组别 |
活跃期 (min) |
第二产程 (min) |
第三产程 (min) |
出血量 （ml） |
1分钟 Apgar |
5分钟 Apgar |
|
S3 |
194.6±82.8 |
55.2±33.0 |
8.0±2.3 |
179.8±39.0 |
8.90±0.31 |
9.95±0.22 |
|
S4 |
193.8±87.3 |
48.4±25.4 |
7.0±2.1 |
212.9±37.8 |
8.85±0.36 |
10.00±0.00 |
|
S5 |
168.5±77.6 |
50.8±27.8 |
7.1±2.4 |
209.2±32.6 |
9.10±0.40 |
9.97±0.18 |
|
S6 |
171.8±58.6 |
45.1±20.2 |
6.9±2.5 |
178.3±41.0 |
9.00±0.00 |
10.00±0.00 |
|
S7 |
197.5±94.1 |
49.6±23.1 |
7.5±3.2 |
195.0±43.9 |
8.82±0.39 |
9.88±0.33 |
|
S8 |
177.5±71.0 |
44.3±20.7 |
8.8±5.6 |
179.6±41.4 |
9.00±0.29 |
10.00±0.00 |
组间比较P＞0.05
表4 鞘内舒芬太尼分娩镇痛各组产妇Bromage评分和瘙痒发生情况
|
组 别 |
Bromage评分 |
瘙痒 例（%） |
|
S3（n=30） |
0.25±0.44 |
10（33.3） |
|
S4（n=30） |
0.37±0.49 |
12（40.0） |
|
S5（n=30） |
0.37±0.49 |
11（36.7） |
|
S6（n=30） |
0.33±0.48 |
12（40.0） |
|
S7（n=30） |
0.56±0.51 |
15（50.0） |
|
S8（n=30） |
0.36±0.49 |
14（46.7） |
组间比较， P＞0.05