戴汝平
我国每年有15万
新生儿患先心病，外科
手术是主要的治疗方法。自1966年Rushkind和Miller提出应用球囊导管行房间隔造口术治疗大动脉转位，介入性治疗方成为小儿先心病的规范治疗。但是直到80年代中－末期，由于技术和器材的完善，先心病介入治疗才得以广泛开展。虽然70年代在我国上海、北京开展了球囊导管房间隔造口术，但是，作为成熟技术开展先心病介入治疗始于20世纪80年代中期, 至90年代中期才逐渐形成规模，规范的开展起来。可以开展的技术包括瓣膜球囊成形术、血管球囊扩张术、封堵术、栓塞术、支架置入术等，取得了较好效果。由于没有完善的登记制度，全国总例数不详。粗略估计，至目前约有1万例。我们根据国内北京阜外医院，上海儿童医学中心， 广州心研所小儿心脏中心，北京安贞医院， 解放军沈阳军区总医院、301医院、西京医院等 七所大的医学中心至2001 年5月的初步统计, 共完成4397例十余种先心病的介入性治疗,进行初步分析，现报告如下。
一，概况 4397例十余种先心病的介入性治疗疾病分类见表1。
表1： 先天性心脏病介入治疗分类(4397)
肺动脉瓣狭窄
1739 例
动脉导管未闭
1480
房间隔缺损
790
主动脉缩窄
47
体－肺侧枝循环栓塞
46
肺动－静脉瘘
40
主动脉瓣狭窄
40
冠状动脉瘘
33
室间隔缺损
12
房间隔造口术
80
其它
40
共计
4397 例
介入治疗方法共包括五类；①瓣膜球囊扩张术－治疗肺动脉瓣、主动脉狭窄。②经皮穿刺血管成形术－治疗主动脉缩窄、肺动脉狭窄。③封堵术－治疗动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损。④栓塞术－治疗肺动－静脉瘘、冠状动脉瘘。⑤治疗性造口术－房间隔缺口术等。
全组介入治疗结果：总技术成功率98.1%，重要并发症1.9%(80/4397)。
死亡率 ： 0.09% (4/4397)。
二，几种主要介入治疗分析
1, 肺动脉瓣狭窄介入治疗
自1982年Kan首次成功完成经皮穿刺球囊肺动脉瓣扩张术，1985年传入我国，在北京、上海相继开展，至目前共完成肺动脉瓣狭窄介入治疗1739例。
方法；①单球囊法，选用球囊直径>瓣环径的30% 。②对于青年－成人选用双球囊法 应用双球囊直径之和约较瓣环径>50%。③Inoue球囊法，可代替双球囊法，应用原则同单球囊法。
结果: 技术成功率 98.5% 。血流动力学效果 99.5%达到治疗效果。三种治疗方法结果比较见表2。
表2 三种治疗方法结果比较
方法
术前 右室－肺动脉ΔP(Kpa)
术后 右室－肺动脉ΔP(Kpa)
单囊法 (n 66)
12.4±5.3
2.0±1.3
双囊法 (n 13)
12.6±3.9
2.5±0.8
Inoue法(n 34)
11.8±5.4
1.2±0.7
总计 (n 113)
12.2±5.4
1.8±1.2
1Kpa=7.5mmHg
三种方法比较均取得优良效果，其中Inoue方法即刻效果最好(P<0.001)，但是，术后即刻发生右室流出道狭窄(痉挛)亦高于其他两组(P<0.001)。目前已成为肺动脉瓣狭窄首选治疗方法。
并发症: 1％。包括三尖瓣关闭不全 (腱索断裂) 3 例经外科手术修复。再狭窄1例 (经再次介入治疗)，右室流出道痉挛 10例。死亡2 例(0.11%) 。
2，动脉导管未闭介入治疗
自1971年Porstmann首次报告经介入治疗封堵动脉导管未闭取得成功，80代中期引入我国，在上海、杭州开展，并且开发了相应器材，但由于方法复杂、并发症高，未能推广。90年代早期Rashkind法及器材传入我国，相继在北京、广州、上海开展。90年代中－晚期弹簧栓封堵器应用于临床，治疗小动脉导管。1997年Amplatz法由戴汝平引进到我国，得以广泛开展。至目前共完成动脉导管未闭介入治疗1480例，其中应用Amplatz法占51%。
方法：采用Porstmann法，Rashkind 法，Sideris法，Coil法，Pfm 法，Amplatz 法分别占15%，10%，3%, 15%, 6%, 51%。
结果：技术成功率 97.8% ，动脉导管未闭不同治疗方法效果比较见表3。
表3 动脉导管未闭不同方法治疗效果比较
方法
封堵术效果
技术成功率
术后1天
术后6月
Porstmann
92%
100%
100%
Sideris
100%
81.4%
85%
Rashkind
98.7%
82.1%
92.8%
Coil
100%
94.2%
97.2%
Pfm
100%
94.2%
97.2%
Amplatzer
100%
91.4%
98.6%
随访用超声心动图。
目前介入治疗已是动脉导管未闭首选治疗方法。掌握弹簧栓子法及Amplatz法，可以治疗绝大部分类型的动脉导管。
并发症：2.4％，包括
(1)栓子或封堵器脱落移位：Porstmann 法5例，Rashkind 法1例，Coil法6例。
(2)股动脉损伤(Porstmann法)：8例
(3)溶血：8例(再介入治疗4例，手术治疗4例)
(4)残余分流：11例
(5)外周血管血栓栓塞：3例
3，房间隔缺损封堵术
自1974年King等开发房间隔封堵术，1979年Rashkind成功应用于临床。我国在90年代中期陆续在广州、杭州、北京邀请Sideris(Sideris法)，加拿大Bensen(Cardio-seal法)来华传授房间隔封堵术。1997年戴汝平经过考察比较，将Amplatzer封堵器引进我国，本法在国内广泛推广。至目前共完成790例，其中主要采用Amplatz法，占85%。
方法：Sideris法占5％，CardioSEAL法占10%，Amplatzer法占 85％ 。
结果：技术成功率 98％ 。房间隔缺损不同方法治疗效果比较见表4。
表4 不同方法治疗效果比较
方法
无残余分流率(％)
即刻
3天
6个月
Sideris
80％
85％
90％
CardioSEAL
88％
90％
95％
Amplatzer
90％
94％
97.5％随访用UCG
随访远期效果100%患者心功能得到恢复和明显改善。介入治疗可以作为II孔型房间隔缺损的首选治疗方法。阜外医院成功实现了房间隔缺损合并二尖瓣狭窄(即Lutembacher Syndrome)的介入治疗。
并发症 2% 。包括 封堵伞脱落 1例，心律不齐 10例，残余分流(>2mm)2例。
4，主动脉瓣狭窄介入治疗
自1984年Lababidi报告主动脉狭窄球囊扩张成功，相继主动脉瓣球囊扩张术有人报告。80年代末在我国上海、北京相继开展，但是病例数不多，至目前仅40例，其中主要是上海儿童医学中心完成(6)。
方法； 单球囊方法 根据周爱卿报告，球囊径/瓣环径：发育良好型为0.95±0.08 ，发育不良型为1.00±0.11。
结果：根据上海儿童医学中心医院报告，将主动脉瓣狭窄分为发育良好型、发育不良型两组，治疗结果见表5，6。
表5 主动脉瓣狭窄介入治疗即刻效果(发育良好组 19例)
项 目
扩 前
扩 后
P值
LVSP
166.53±29.16mmHg
129.05±16.07mmHg
<0.001
AOSP
96.47±18.61mmHg
110.84±16.55mmHg
<0.001
ΔP
70.05±17.36mmHg
19.32±12.00mmHg
<0.001
表6 主动脉瓣狭窄介入治疗即刻效果(发育不良组 8例)
项 目
扩 前
扩 后
P值
LVSP
206.88±56.82mmHg
161.38±48.82mmHg
<0.001
AOSP
92.88±5.51mmHg
126.50±23.07mmHg
<0.001
ΔP
114.00±57.27mmHg
61.13±38.01mmHg
<0.001
根据报告发育良好型术后即刻效果良好者占78.9%；发育不良型占50% 。全组无一例发生中度以上主动脉瓣关闭不全。
并发症 约20% 包括主动脉瓣关闭不全 中-重度6例，死亡2例。
由于介入治疗主动脉瓣狭窄效果不理想，并发症高，并未广泛开展。
5，栓塞术治疗 冠状动脉瘘、体-肺侧支循环栓塞术
方法：采用Gianturco 弹簧栓子或可脱落栓子，共完成74例。
结果：技术成功率：96%(71/74)
并发症： 栓子脱落4例(手术取出)；心律不齐2例。
体-肺侧支循环栓塞术的开展，使得肺动脉闭锁＋室间隔缺损一组复杂畸形外科治疗免除二期手术，减少患者痛苦，提高手术成功率。
三，讨论
1, 我国每年有15万患各种类型先心病的新生儿出生，从七个医学中心先心病介入治疗资料分析，相当部分的先心病可以作介入治疗，而且可以达到满意的结果。本组技术成功率达98.1%，并发症发生率1.9%，死亡率0.09%，达到发达国家最好水平。分析主要经验是(1)医院整体水平高；(2)主要医生受过严格培训；(3)严格掌握适应征；(4)主要设备、器械齐备。
2, 本组经验证明，介入治疗可使一些先心病达到治愈目的，如：肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、冠状动脉瘘等。介入治疗方法可以作为该类先天畸形的首选治疗方法。一些先心病可以得到减症目的，如多发性肺动－静脉瘘、房间隔造口术等。介入治疗与外科手术联合可以治疗一些复杂性先心病，提高成功率，减少患者痛苦。如体-肺侧支循环栓塞术与手术联合，治疗肺动脉闭锁＋室间隔缺损一组复杂畸形，提高手术成功率。
3, 我们认为先心病的介入性治疗，其主要优点是不用开胸手术，痛苦小，效果好、住院时间短、安全、并发症低、死亡率低，值得推广。
4, 存在的问题:
目前国内开展过滥。没有基本条件、先心病基本概念不清、没受过严格培训的医生和单位都在开展。无有效的国家登记制度，缺乏权威性数字材料。
进口器材价格昂贵，影响推广。
5, 我们建议：⑴国家在新世纪应该规范我国介入医疗环境，建立、健全介入医疗相应条例或法规。(2)培养介入医疗专门人才。(3)健全导管室影像设备，超声心动图机应该是导管室常规设备之一。(4)开发国产介入器材和技术，降低医疗费用，以推进我国介入先心病学的发展。
作者：
2007-7-10