经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的处理

王乐丰 徐立 杨新春 王红石 葛永贵 邹阳春 佟子川 李惟铭 孙晓裴 阎玉虎

[摘要]
目的
　　回顾性分析8例冠状动脉穿孔的原因、处理及其近期预后。

方法
　　回顾性分析1995-2002年8例冠状动脉穿孔患者的临床资料、造影征像、穿孔原因、处理过程及近期预后和转归，其中男3例，女5例，平均年龄为59岁。

结果
　　经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)导丝损伤所致穿孔4例，球囊扩张或支架释放过程中压力过大致血管破裂4例。3例行球囊压迫，1例行球囊压迫+急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)，1例行弹簧圈栓堵+带膜支架置入，其余2例小分支穿孔无水乙醇封堵。心包填塞4例，死亡3例。

结论
　　冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉治疗(PCI)过程中较为凶险的一种并发症，部分患者短时间内即可发生心包填塞，甚至死亡，及时诊断积极治疗是减小患者病死率的关键。

[关键词]
心导管术；血管成形术；并发症

　　随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的日益普及，其适应症逐渐增加，对其并发症的处理也越来越引起人们的重视。冠状动脉穿孔是PCI过程中发生率较低(0.37%-0.58%)的一种并发症[1-4]。但一旦发生，病情凶险，部分患者短时间内即可发生心包填塞，甚至死亡，及时诊断、积极治疗是降低患者病死率的关键。现将近年来8例冠状动脉穿孔的病例报道如下。

材料和方法
1995-2002年，我院共发生冠状动脉穿孔8例，其中男3例，女5例，年龄46-81岁，平均为(59±12)岁。急性心肌梗死(AMI)行急诊PCI 2例、择期PCI 1例，不稳定心绞痛(UAP)4例和胸痛待查1例。其中7例行介入治疗，1例仅行血管内超声检查。回顾性分析8例患者的临床资料、造影征像、穿孔原因、处理过程及近期预后和转归。并根据造影显示的穿孔特点行 Ellis 分型^[1]。

结果
一、穿孔原因及发现时间
　　冠状动脉穿孔由经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)导丝引起4例，其中亲水导丝3例(PTGraphix 2例，Choice PT 1例)。球囊扩张或支架释放过程中压力过大而导致血管破裂4例。6例于术中发现，2例于术后6-8 h出现心包填塞表现，最初疑为迷走反射，单纯药物治疗无效，经床旁心脏超声检查明确。

二、Ellis分型及穿孔血管
　　本组无I 型病例;II 型3例，III 型5例。穿孔血管分别为左前降支4例、回旋支3例及右冠状动脉1例。

三、处理及预后
　　3例行球囊压迫，1例行球囊压迫+急诊冠状动脉旁路移植术(CABG) 1例行弹簧圈栓堵+带膜支架(Jostent Jomed公司)置入。1例术后发生心包填塞，同时病发脑血管意外，丧失再次造影及介入干预时机，仅行心包穿刺引流。另2例小分支穿孔，将导丝重新置入小分支，沿导丝送入Over the Wire (OTW)球囊，低压扩张，并注入无水乙醇0.5 ml 消融封堵，效果良好(图1-3，见英文目录后)。

　　发生心包填塞并行穿刺引流4例，输血3例，采用鱼精蛋白中和肝素2例。共死亡3例，均为女性，年龄66-81岁，均有III 型穿孔及心包填塞。其中1例(病例2)死于并发脑血管意外;1例高龄患者(病例3)于急诊CABG术后6 d 死亡;1例(病例4)随经积极抢救，成功封堵缺损，但36 h 后死于弥散性血管内凝血(DIC)，考虑可能与大量回输心包填塞积血有关。2例术后6-8 h发现心包填塞者均死亡。痊愈出院5例。

见表1

表1 8例冠状动脉穿孔患者临床资料

病例

性别

年龄(岁)

诊断

穿孔 血管

Ellis 分型

穿孔

处理 原因

填塞

死亡

1

女

54

AMI

LAD

III

球囊

心包穿刺，球囊压迫

是

否

2

女

66

UAP

LCx

III

导引导丝

心包穿刺

是

是

3

女

81

AMI

LAD

III

支架

心包穿刺，球囊压迫，急诊CABG

是

是

4

女

69

胸痛 待查

LCx

III

导引导丝

心包穿刺，弹簧圈栓堵，带膜支架

是

是

5

男

46

UAP

LCx

II

导引导丝

无水乙醇栓堵

否

否

6

男

46

AMI

RCA

II

导引导丝

无水乙醇栓塞

否

否

7

男

60

UAP

LAD

II

球囊

球囊压迫

否

否

8

女

50

UAP

LAD

III

球囊

球囊压迫

否

否

LAD：冠状动脉左前降支； LCx：冠状动脉左旋支； RCA：右冠状动脉

讨论
　　冠状动脉穿孔系PCI少见并发症，文献报道其发生率0.37%-0.58%，穿孔后心包填塞发生率为17%-42%，病死率为9%-11.1%^[1-4]。

　　Ellis等^[1]根据穿孔的造影征象将其分为:I 型:动脉外膜下溃疡，无造影剂外溢;II 型:心包或心肌染色，但未见到≥1mm的造影剂喷射样外溢;III 型:造影剂经破口(≥1mm)持续外溢;溢入心腔:破入心腔或冠状静脉窦。 Ellis^[1]和Dipple等^[2]的研究均表明，冠状动脉穿孔后心包填塞的发生率、病死率及其他事件发生率与Ellis分型级别密切相关。I、II型相对稳定，但有迟发心包填塞的可能，一般球囊压迫和置入支架可解决，多不需停用常规抗血小板和抗凝药物;III型的病死率及其他事件发生率高，多需心包引流，停用抗血小板和抗凝药物、中和肝素、输血及额外介入治疗或外科手术。除Ellis分型外，Gruberg等^[3] 研究认为，导致穿孔后死亡的危险因素还包括高龄、发生心包填塞及接受急诊外科搭桥手术者。本组发生心包填塞和死亡病例均为III 型穿孔的老年女性患者，与文献报道基本一致。

　　造成冠状动脉穿孔或破裂的原因包括采用旋切导管、导丝损伤、球囊、支架直径(≥1.3:1)或压力过大、球囊破裂等^[1-4].Gruberg^[3]和Ajluni等^[4]的研究表明，复杂B2型或C型病变系造成冠状动脉穿孔的解剖高危因素，如慢性闭塞病变、成角、迂曲及钙化病变等。Ellis和Dippel^[1,2]的研究则提示，心力衰竭史、高龄及女性患者是发生冠状动脉穿孔的临床高危因素。

　　穿孔后的处理方法较多，应结合患者的临床情况和血管病变的解剖特点选用合适方法。主要有长时间球囊压迫(灌注球囊或普通球囊)、置入带膜支架或自身血管覆盖支架、弹簧圈或自身血凝块栓堵小分支穿孔、外科急诊CABG^[1-8]。本研究应用无水乙醇封堵消融穿孔的冠状动脉小分支2例，疗效良好，其在处理小分支穿孔中的作用尚有待临床进一步证实。

　　针对冠状动脉穿孔的原因，主要应从以下方面进行预防。操作导丝尤其是选用加硬、亲水导丝时，应避免粗暴操作，多体位投照，确认导丝在管腔内后，才能行球囊扩张;术中要固定指引导管，避免导丝移动，导丝不要放置过远，尤其在交换球囊时。要选用合适直径的球囊及支架;采用适当的扩张和释放压力;具有穿孔高危因素者，可逐步增加其直径和压力。

　　及时诊断、积极治疗是降低穿孔病死率的关键。对本组中2例迟发心包填塞患者，事后仔细回顾其术中造影均已存在穿孔征象，而术中未予重视，导致发现时间较晚，虽经积极抢救仍无效。应加强术后访视，及时发现迟发心包填塞，对难以纠正的"迷走反射"要提高警惕^[9,10]。急诊床旁心脏超声简便易行，可有助于确诊和及时采取积极的治疗措施。