计帧法在急性心肌梗死再灌注治疗中的应用

韩玮 盖鲁粤 杜洛山 　　校正的心肌梗死溶栓治疗临床实验（TIMI）帧数（Corrected TIMI Frame Count,CTFC）是一种简单的定量测定冠状动脉血流的指标，该方法通过测定造影剂充盈冠状动脉至冠状动脉远端某一解剖标志显影之间的帧数来评价冠状动脉血流。我们应用该方法测定了急性心肌梗死成功经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）再灌注治疗患者梗死相关动脉的CTFC，并分析其和新功能及住院期间预后的关系。

1、 资料和方法
　　研究对象 2000年3月至2002年4月因急性心肌梗死来我院行急诊介入治疗患者，共90例，男74例，女16，年龄37～74岁。急性心肌梗死诊断标准：持续性胸痛>30min；心肌酶升高>正常值的2倍；心电图上相邻的两个导联ST段抬高>0.1mV.患者入院后立即接收急诊冠状动脉造影检查并行急诊介入治疗，其中52例接收直接PTCA治疗，38例为溶栓失败后的挽救性PTCA。
　　临床资料观察 患者介入治疗后应用二维超声心动图测定左心室射血分数，并观察患者住院期间的心脏有关不良事件，包括心肌梗死后心绞痛、严重新功能不全、严重心律失常、死亡等时间，将患者分为无心脏不良事件组(64l例)和有心脏不良事件组（26例）。心脏不良事件组中死亡2例，严重心力衰竭8例，梗死后心绞痛13例，严重心率失常3例，两组间年龄、性别。梗死部位、陈旧性心肌梗死病史、冠心病易患因素等基础资料均无统计学差异，两组间冠状动脉单支病变和多支病变所占比例无统计学差异（P>0.05）。根据CTFC测定结果以<30为血流正常者（56例），≥30为血流缓慢者（34例）两部分，比较两部分患者间心功能指标和住院期间心脏不良时间发生率。
　　CTFC测定方法 应用PHLIP H5000血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，思创图像处理工作站进行CTFC测定，回放速度为25帧/秒，由于和回旋支，右冠状动脉相比前降支较长，参考Gibson等的方法将前降支的帧数除以1.55，即为CTFC。测定时一般由两位医师独立进行计数，取其均值。计数时前降支和回旋支通常选取左或右前斜向脚的投照体位，右冠状动脉取左前斜向头位。CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数，因此关键是准确判定第一帧和最末帧。第一帧需满足：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧；能见到造影剂开始前向运动。最末帧定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影，前降支标志是远端心尖"八字胡：样分叉；回旋支是包括病变部位在内的最远端钝缘支分叉；右冠状动脉解剖变异较大，一般选取第一后降支发出后左心室后侧支的第一个分支。测定最末帧时可先将电影序列放到远端血流完全显影，然后逐帧回放直至远端显影消失，其前一帧即为最末帧。
　　统计学处理 用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，所得结果以均数±标注差表示，主要统计学方法采用独立样本的t检验，直线相关分析，单因素分析和多因素logistic回归分析、ROC曲线分析，计数资料采用χ 检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结果
　　2.1 患者的临床资料和介入治疗情况：90例患者中梗死部位前壁22例（24.4％）、前间壁6例（6.7％）、广泛前壁24例（26.7％）、下壁38（42.2％）；梗死相关动脉前降支52例（57.8％）、右冠状动脉22例（24.4％）、回旋支16例（17.8％）。其中直接PTCA 52例（57.8％），38例（42.2％）溶栓失败后行挽救性PTCA治疗。发病至介入治疗平均时间为6.42±4.25小时，PTCA治疗后TIMI血流2级22例，3级68例。

　　2.2 心功能及心脏不良时间发生率和CTFC的关系：所有患者CTFC为14～87帧，平均36.78±16.32帧，左心室射血分数和CTFC有负相关趋势，直线相关分析γ＝－0.64（P＝0.001）。应用ROC曲线分析CTFC预测住院期间发生心脏不良时间的价值，可以看出CTFC能较好地预测患者住院期间心脏不良事件的发生率，ROC曲线下面积＝85.3％（P＝0.001）选取30帧为最佳切入点，CTFC预测住院期间心脏不良时间的敏感性为82.0％，特异性为77.8％。由表1可看出，血流正常者左心室射血分数明显高于血流缓慢者，有显著性诧异（P＝0.001），心脏不良事件发生率血流缓慢者（死亡2例，心里衰竭8例，梗死后心绞痛4例，严重心律失常4例）明显高于血流正常者（严重心律失常4例，梗死后心绞痛4例），有显著性差异（P<0.05）



　　2.3 心脏不良事件相关因素：单因素分析发现TIMI3级血流比例、发病距开始治疗时间和住院期间心脏不良事件相关因素有关(表2)，但Logisitic多元回归分析发现仅CTFC〖OR= -1.73，95%可信限(CI)= -1.34～-2.23，P=0.01〗是住院期间是否发生心脏不良事件的相关因素。



3 讨论

　　快速、充分、持续开通梗死相关动脉是急性心肌梗死的一项基本治疗原则，急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）和溶栓治疗相比具有更高的即刻梗死相关动脉通畅率和更低的残余狭窄。TIMI血流分级是评价急性梗死时梗死相关动脉灌注情况的"金标准"，TIMI血流分级和患者的临床预后密切相关，能否达到TIMI3级血流是判定再灌注治疗是否成功的标准。但是该方法的主要缺点是重复性差，受检测性者临床经验的限制，同一患者不同的医疗单位或医生得出的TIMI血流分级有很大的差异，在心肌梗死的TIMI4研究中，对于TIMI 0级、1级，不同的研究机构的差异不大，TIMI 3级者也有中度的符合率，但是对于TIMI 2级，符合率仅为52%。同时TIMI血流分级是在假定非梗死相关动脉正常的前提下进行的，但是实际上急性心肌梗死者的非梗死相关动脉雪流速度明显降低。因此有必要寻找一种更为准确的方法评价冠状动脉血流灌注。
　　测定梗死相关动脉的CTFC是一种客观、简单、准确定量冠状动脉血流的方法，我们研究结果发现，CTFC和患者住院期间心脏射血分数负相关，住院期间有心脏不良事件组的CTFC明显高于无心脏不良事件组，应用logistic多元回归分析和患者住院期间心脏不良事件相关的因素，结果发现CTFC是住院期间心脏不良事件的独立相关因素，而TIMI血流分级、年龄、开始治疗时间等因素单因素分析虽然也和住院期间心脏不良事件相关的因素有关，logistic多元回归分析发现仅CTFC是住院期间心脏不良事件独立相关因素，因此CTFC评价梗死相关动脉血流要优于TIMI血流分级。同时发现CTFC 30帧可能是判断梗死相关动脉灌注是否正常的界值，该结果和French等的结论略有差异，在该研究中指出27帧是判定血流灌注是否正常的界值，考虑主要和回放速度不同有关（该研究回放速度是30帧/秒）。
　　以CTFC 30帧为界将患者分为梗死相关动脉血流正常者和血流缓慢者，比较两者间心功能和住院期间心脏不良事件发生率的差异，结果表明血流正常者左心室射血分数明显高于血流缓慢者，也表明CTFC能作为一种判断再灌注治疗是否成功的指标。应用该方法有助于发现再灌注治疗后虽TIMI血流达3级，但血流缓慢的患者，该部分患者可能提示存在再灌注治疗后的无复流或慢复流现象，Knenner等认为该现象和白细胞阻塞微血管、内皮细胞肿胀、再灌注损伤及微血管床结构破坏等因素有关。
　　CTFC测定不受检测者临床经验的限制，结果重复性好，并和患者的心功能、住院期间预后有良好的相关性，是一种评价急性心肌再灌注治疗后梗死相关动脉血流灌注是否正常的较好的方法，值得进一步推广使用。

4 参考文献

1、Gibson CM, Cannon CP, Daley WL ,et al .TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation, 1996,93: 879-888.
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