治疗高血压—何时选用血管紧张素转换酶抑制剂

同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学北京同仁医院 胡大一         血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）从上一世纪80年代以来，在我国日益广泛地用于抗高血压治疗。目前在我国临床上应用的这类药物有多个品种，包括卡托普利、依那普利、苯那普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利、雷米普利等，可称为“普利”群体。
        “普利”们不仅降血压安全有效，可作为广大高血压患者降压选择的一线药物，而且有益于逆转左心室肥厚，保护肾脏（减少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗动脉粥样硬化，冠心病和脑卒中的一级和二级预防和心力衰竭的防治。因此，对于高血压同时合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、脑卒中等情况时，更应首选用ACEI。
ACEI的常见副作用是干咳，在大多数病人，这一副作用程度不重，可坚持用药，少数病人干咳重，难以耐受，可换用血管紧张素受体拮抗剂。
        为有效控制血压，尤其是控制收缩压升高，ACEI常需与其他类的降压药合用，如噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂，都是与ACEI合用的好伙伴。单纯从降血压的角度，不提倡ACEI与β阻断剂合用，因为二者合用不产生降压的协同作用。但在心力衰竭、心肌梗死的患者，ACEI与β阻断剂合用对心力衰竭的预后改善和心肌梗死的二级预防起到相加作用，因此在这些患者要提倡这二类药物的联合使用。
        卡托普利用于心力衰竭的治疗，应每日用药三次，目标剂量是为150mg/日（50mgtid）；用于无并发症的高血压，可以每日用药两次；同样，依那普利用于心力衰竭，应每日用药两次，每次10-20mg，而用于单纯高血压治疗，可以每日用药一次。更新的一些ACEI，如以上列的其它“普利”均为长效药物，无论治疗心力衰竭还是高血压都是每日用药一次。
        对于已有肾功能损害，血肌酐轻中度升高的患者，仍可从使用ACEI中获益。但用药的起始剂量要小，递增剂量要缓慢渐进，注意监测血肌酐，尤其是血钾的变化，注意高血钾的危险。
        双侧肾动脉狭窄和妊娠妇女为ACEI的禁忌证。
        在急性心肌梗死后和已用利尿剂治疗的慢性心力衰竭患者，用ACEI时应注意避免"首剂反应"，即第一次用药后的低血压。对这些病人用ACEI的起始剂量要小，在增加剂量时注意观察血压的变化。