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摘 要：经静脉造影或观察导丝走形证实6例患者存在静脉畸形、迂曲、狭窄，其中5例高龄患者置入永久起搏器时,其上腔静脉系统迂曲、狭窄,无法使用起搏器穿刺套装内的导丝及鞘管将导线送到起搏部位,另1例为永存左上腔静脉合并有右上腔静脉缺如。试用175 cm-0.035长导丝以及6-8F INPUT鞘替代普通起搏器穿刺套装。
结果：使用175 cm-0.035长导丝以及6-8F INPUT鞘顺利地将起搏导线送入右心房中下部,安全地完成置入手术,无并发症.
结论：一旦送入导线或导丝困难,应积极地进行血管造影,不应盲目的推送,使用175 cm长导丝增加支撑力,结合INPUT鞘管通过狭窄或纡曲延长的血管段,给起搏导线提供一个光滑的通道,可顺利的将起搏导线送入心房及心室。
关键词：心血管病学 上腔静脉 起搏器 血管造影
经静脉置入起搏导线是目前最常用的方法，锁骨下静脉、上腔静脉是其必经之路，静脉的缺如、狭窄、纡曲、永存左上腔静脉等血管畸形都会给起搏器导线的置入造成困难。经永存左上腔静脉置入导线的方法已有报道[1,2]，笔者报道6 例存在静脉畸形、迂曲、狭窄时起搏导线置入的体会。
1. 临床资料
6 例患者因症状性心动过缓置入永久心脏起搏器，其中男4例、女2 例。年龄66-86岁。2例置入双腔起搏器，4 例单腔起搏器。按照心脏起搏器置入指南进行起搏器手术操作[3,4]. 其中$5例高龄患者置入永久起搏器时，经造影或观察导丝走形证实其上腔静脉系统迂曲、狭窄，无法使用起搏器穿刺套装内的导丝及鞘管将导线送到起搏部位，改用175cm-0.035长导丝以及6-7F 普通的动脉长鞘才完成手术，另1例病人右上腔静脉缺如，经永存左上腔静脉置入心室起搏电极[5]。6 例置入永久起搏器时面临的困难、处理方法及结果见表1。
在用长鞘送入电极导线时，由于血管畸形，需要保留长导丝，因此选择的鞘管要比推荐鞘管号大，INPUT鞘具有壁薄、腔大的特点，我们的应用经验是：单极单腔选用6-7F 鞘管，双极双腔用,8-9F 鞘管，先剪去止血阀门，然后紧握鞘管及导丝， 通过残端送入导线，导线到心房下部后，撤出导丝及鞘管。
2．讨论
社会老龄化使得老年患者增多，血管条件会越来越差，对永久起搏器来讲，上腔静脉狭窄、畸形会给起搏器的置入带来困难，在面对上述情况时，如何顺利的将起搏导线送入心房及心室，是手术成功的关键。
表1 6例永久起搏器置入时所面临的困难、处理方法及结果
表1 6例永久起搏器置入时所面临的困难、处理方法及结果
病例
性别
年龄(岁)
面临的困难
处理对策
结果
并发症
1
男
66
右上腔静脉缺如伴永存左上腔
经左上腔静脉置入(VVI)
成功
无
2
男
71
上腔静脉狭窄,普通导丝及鞘管不能进入右房
175泥鳅导丝及2根普通6F INPUT鞘(DDD)
成功
无
3
男
79
上腔静脉狭窄,导丝撤出后导线受阻于上腔静脉与心房连接处
175cm普通导丝及6F INPUT鞘(VVI)
成功
无
4
女
78
上腔静脉狭窄, 导丝撤出后导线受阻于上腔静脉与心房连接处
175cm普通导丝及8F INPUT鞘(DDD)
成功
无
5
女
77
左锁骨下静脉与腔静脉连接处迂曲延长,普通鞘管无法进入右房.
175cm泥鳅导丝及7F INPUT 鞘(VVI)
成功
无
6
男
86
左锁骨下静脉与腔静脉连接处迂曲延长,普通鞘管无法进入右房.
175cm普通导丝及7F INPUT鞘(VVI)
成功
无
被动固定的导线是目前国内最常用的心内膜电极，导线头端的翼状用于固定电极于肌小梁之间，在遇到血管变异时，此形状常造成通过血管障碍。在遇到上述情况时，设想利用经皮球囊冠状动脉成形技术，通过使用175cm 长导丝增加支撑力，再使用长鞘管通过狭窄或纡曲延长的血管段，给起搏导线提供一个光滑的通道，有可能顺利地将起搏导线送入心房及心室。
数千例电生理及射频消融术的经验表明：在众多厂家及类型的血管鞘中，INPUT鞘具有较好的光滑度、容易通过组织及血管。因此本文作者在选择长血管鞘时选用了INPUT 鞘。导丝的选择根据血管纡曲的程度，既可选用泥鳅导丝，也可选用普通的长导丝。经使用上述方法，5 例手术均获成功，表明此方法可行。但需要提出，在切除鞘管尾端的止血阀门时，应紧握鞘管残端，保证鞘管不滑入血管，保证安全。从经济角度考虑，目前INPUT鞘的价格低于起搏器的穿刺鞘套装价格，并不增加病人的负担， 如能取消起阀门装置，但保持其材料，价格会更低， 将其用于起搏器的置入，无疑具有明显的优势。可建议生产厂家加以考虑。
永久性左上腔合并右上腔静脉缺如病例较少， 明确诊断需要造影证实，置入心室电极多可成功，但需要注意此类病人冠状静脉窦多有扩张，操作时应谨慎避免冠状窦破裂，导致心包压塞。我们认为，一旦送入导线或导丝困难，应积极地进行血管造影，发现问题，及早采取对策，不应盲目的推送。同时应认识到，尽管选用此方法可以顺利的完成手术，但对于血管严重狭窄的病人，应先进行狭窄血管的扩张治疗，必要时置入支架，以免电极导线送入后，加重狭窄甚至阻断血流造成严重后果[6,7].
参考文献
1.Dosios T, Gorgogiannis D, Sakorafas G,et al. Persistent left superior vena cava:A problem in transvenous pacing of the heart[J]. PACE,1991,14:389
2.Hussaine SA, Chalcravarty S, Chaikhouni A, et al. A congenital absence of superior vena cava: unusual anomaly of superior systemic veins complicat-ing pacemaker placement[J]. PACE,1981,4:32
3.Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for im-plantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Pacemaker implantation)[J]. J Am Coll Cardiol, 1998,31:1 175
4. 中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组.心脏起搏器临床工作指南［J］. 中华心律失常学杂志，1998,3:217
5. 王高频，张会玲，陶贵周，等9 右上腔静脉闭锁经左上腔静脉置入起搏器一例［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002,16:261
6.Francis CM, Starkey IR, Errington ML, et al. Venous stenting as treatment for pacemaker-induced superior vena cava syndrome[J]. Am Heart J, 1995,129:836
7.Lindsay HSJ, Chennells PM,Perrins EJ. Successful treatment by balloon venoplasty and stent insertion of obstruction of the superior vena cava by an endocardial pacemaker lead [J]. Br Heart J,1994,71:363