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旁路血管移植物
外科重建血运失败或旁路移植物不通畅的情况下,经皮血运重建作为另一种治疗选择有几大明显优势:1.减少了患者的死亡率及再次外科手术有关的额外住院;2.不需要得到或用自身静脉;3.一些病例有可能避免用人工材料进行远端血运重建。已显示使用这类人工材料通畅率低。
已有报道下肢旁路移植物狭窄PTA结果变化极大。一系列文献提示,虽然PTA即刻成功率高,但远期通畅率低于外科手术。在处理移植物狭窄的方法上,我们至少尝试了经皮血运重建。采取这一措施来自对几个问题的考虑: 1.移植物狭窄经皮血运重建技术上大多简单;2.发生严重并发症的危险低;3.辅助诊断和治疗技术,包括IVUS、DA及血管内支架,对保护移植物通畅的贡献尚无试验;4.外科手术因远期通畅率不理想而难下结论。
下肢旁路血管闭塞的处理方法各医疗机构大不相同。血运重建策略应该基于许多因素加6以考虑,包括缺血程度、移植材料(即人工材料或同源静脉)、移植物年龄、阻塞水平及导管定向溶栓径路、闭塞的可能病因及合并存在的疾病。在重建足够的血流可经血管造影看清旁路血管前,往往难以确定阻塞的原因,复习既往的血管造影片,包括手术前后的资料,常能提供可能引起血栓的线索。如果旁路血管早期阻塞(即<3个月), 关键是行再次血管造影明确技术上或解剖上问题。一些发现，如：近端动脉粥样硬化使流经旁路血管的血流不足、旁路血管远端的血管不够通畅、旁路血管远近端吻合口残余狭窄及残留旁路静脉侧枝，均是旁路血管不通的潜在原因,可能被低估或没有认识到。患者的临床及血流动力学参数重新评估同样重要:发现高凝状态并非常见,如C或S蛋白缺陷的患者易形成旁路血管血栓。
有关旁路血管闭塞的血运重建决定应该与血管外科大夫一起作出。新近(<1个月)旁路血管血栓常提示存在解剖或技术上问题,采用外科取栓并修正缺陷的方法更好。一个例外是人工材料旁路(尤其是腹股沟下),可以在没有明显病理存在时自发形成血栓,推测是由于致血栓异物存在所致。对这类患者的旁路血管，即使是新近移植的,也要立即开始导管定向溶栓治疗，这样就可能很快恢复血流并可进行造影的评估及治疗血流不足的病变。如果没有发现任何异常,则开始合并使用抗凝及抗血小板制剂积极治疗，尝试防止自发性血栓复发。急性或亚急性血栓患者(<14天)用导管定向溶栓最好。另一治疗选择为球囊切栓术,但这一方法可能与远期死亡率及并发症高些有关。导管定向溶栓仍是同源静脉旁路血管迟发闭塞的治疗选择。血栓清除成功后造影常可认别吻合口或其它位置的狭窄,这可能是旁路血管闭塞的直接原因。对狭窄进行PTA或DA可成功恢复远期通畅。
颈动脉
颈动脉系统的粥样硬化性病变多数发生在分叉处,该位置外科颈动脉内膜剥脱(CEA)易于达到。直至最近颈动脉血运重建仍被认为只适合外科治疗。自30年前行首例CEA以来,与该手术有关的并发症、死亡率、费用及患者的不适已明显下降,故CEA目前被视为颈动脉血运重建治疗的金标准。北美症状性颈动脉内膜剥脱试验及无症状性颈动脉研究试验是支持这一观点的路标,这两个试验阐明了与药物治疗比较，对选择合适的患者,有经验的外科医师做颈动脉分叉处病变内膜剥脱术可有效降低中风的可能性。
早在1983年即完成了首例颈动脉球囊成形术(CPTA)。但由于CEA的优异结果及担心远端栓塞和血管回缩/血栓,采用PTA治疗颈动脉病变(尤其是分叉处)仅限于单中心的经验性报道。目前多数医院保留PTA用于外科治疗风险大的颈动脉病变，例如患者系高位颈动脉狭窄(即在下颏角以下)或狭窄位于颈总动脉近端需要开胸手术。另外,既往颈部放射性损伤及CEA术后再狭窄患者也被考虑适合作PTA,因为这类患者的外科风险增加。这类高危患者的PTA成功,尤其是合用支架后,导致考虑这一微创方法可更广泛地用于颈动脉疾病。
有研究表明颈动脉内直接置入支架的结果更好(与有条件置入支架比较),这可能是由于支架包络斑块及溃疡更彻底,并减少弹性回缩及恢复管腔血流。中期结果表明支架置入与CEA一样安全有效(主要指神经事件方面),尤其考虑到患者选自高危范畴(病变位置,合并情况)。虽然血管鞘、指引导管及诊断导管技术上的进步可能对改善结果有贡献，但事件降低主要是由于术者经验的积累及病例选择标准的精选。
随后,前瞻性随机试验开始比较经皮介入与外科手术的结果,以明确支架置入的作用。CAVATAS试验入选504例患者(253例CEA,251例CPTA),报告二组间30天主要卒中和死亡率相当。比较内膜剥脱与支架置入重建颈动脉血运试验系一个大规模的全国性卫生机构发起的多中心研究,希望最终提供有关CPTA/支架作用更肯定的信息,至少提供用于症状性颈动脉疾病患者的证据。
什么支架用于颈动脉最好仍有待判断。尽管用球囊扩张的Palmaz胆道支架初步结果极佳，但偶然发生支架挤压,这已导致多数调查者喜欢用自膨胀支架,这种支架外径更小，柔韧性好，并能准确定位。在颈动脉PTA中,围绕着发展远端保护装置避免栓塞，有极大的热情和企盼。已有研究显示用远端球囊、保护伞或网兜等装置收集微粒碎屑的结果很有希望,预期可显著降低CPTA/支架的相关栓塞并发症。