成人高级心肺复苏研究进展及存在问题心脏外科学 | 39康复网

中国人民解放军总医院王禹苏绍萍盖鲁粤      院外心脏骤停（Out-of-hospital Cardiac Arrest, OHCA）目前已经成为西方社会公共卫生健康中最为主要的问题之一。近期发表在美国医学会杂志的大人群研究显示：美国每年发生OHCA的人数在：18.4万--45.0万之间。在加拿大进行的一项详细的、前瞻性的心脏骤停研究显示（OPALS试验）：在安大略省发生OHCA的比例约为：0.6例/1000人/年。尽管目前尚无确切数据，但院外的心脏骤停是明确的北美和欧洲构成总死亡比例中一个重要部分。
     目前院外心脏骤停病人的生存比例和出院比例是非常低的。稍早期和近期的研究显示：在美国和加拿大总的OHCA的生存比例小于5%。安大略省的研究显示：及早有效的电除颤，也只能将生存比例从小于4%，提升至5%左右[3]。但是2004年MayoClinic的最新报告显示：对于心室纤颤为原发病因的OHCA，进行及时快速除颤抢救后，其复苏成功比例可高达40%左右。尽管近期有研究显示：在院外心脏骤停的病例中，心室纤颤作为首先显示的心律失常的比例有所下降，而以无脉搏的心电活动（Pulseless electric activity, PEA）/电机械分离为首发的心律失常，似乎有所增加，但是心室纤颤在OHCA发生的最初3-5分钟内，仍然是最主要的心律失常表现。
一．三相时间敏感性模型及相应的治疗处理策略
     2002年Weisfelt ML 和Becker LB在JAMA上首次详细阐述了心肺复苏的一种“三时相模型”。这个模型深入揭示了在心脏骤停过程中的3个不同的时间阶段的特殊病理生理过程，及其对应于的抢救治疗的反应。他们提出“时相针对性治疗”，对于OHCA能够达到更好的救治效果。其3个时相的特点和抢救要点如下：1 第一时相：病人发作（collapes）的第一个4分钟内，这个阶段称为电时相阶段，在这个阶段中进行立即的电击除颤是最重要的救治手段。2 第二阶段：从心室纤颤（Ventricular fibrillation, VF）发生后的4--10分钟阶段，此阶段称为循环时相。近期发表在Resuscitation上的数篇研究显示，在此阶段立即试图恢复“正常的心电活动”不是十分必要的，因为此时的心电活动经常不能刺激起有效的心肌机械收缩。而在此阶段，立即恢复脑和心脏的供氧是首要的，应首先进行有效的心脏按压和恢复通气（心肺复苏，CPR），而后根据心电情况进行除颤，将可能提高复苏的成功比例。在恢复心电活动前即开始有效的CPR，将有助于清理机体内有毒代谢产物，并有限地恢复向缺血的重要组织器官供氧。3 第三阶段：从VF开始后的 10分钟，称之为代谢时相阶段。在此阶段，由于组织较长时间的缺血缺氧，将产生大量的肿瘤坏死因子、内毒素、细胞因子等物质，形成体内一种毒血症状态（State of Sepsis），进而将明显抑制心肌的收缩。
二．第一个4分钟内的早期电击除颤
     在心脏骤停(Cardiac Arrest,CA)的电时相阶段，最重要的救治措施就是及早的电击除颤。对于VF电转复的成功率，随着VF时间的延长，迅速地下降。电生理实验室内诱发出来的VF，几乎100%的可被电击终止；而有研究显示：在VF持续60秒钟后进行电转复得成功率降至80-90%，而在VF持续20分钟后，再进行电击除颤，几乎不能转复。Valenzuela等报告了在美国娱乐场所里经历OHCA的148例病人，其中105例病人有证据显示的最初的心律失常为VF；105例中的90例在影像监视器上扑捉到心脏骤停，这其中的 53%抢救成功并出院。从病人晕倒到第一次使用体外自动电击除颤的时间：4.4±2.9分钟。他们的亚组分析显示在3分钟内有效电击除颤的病人的生存比例约为74%，而大于3分钟除颤的病人亚组的生存比例降为49%。这个研究支持这样一个概念，在心脏骤停的5分钟内进行有效的电击除颤，对于成功复苏是非常有效和重要的。
三．双时相和单时相的经胸电击除颤的区别
     双时相除颤波形特点是：开始为一个正向电流，而后为逆向电流。动物实验显示：对于持续时间较短的VF、VT，双时相除颤波比单时相波形（Monophasic-waveform Defibrillation Shock, MDS）的除颤阈值要低30-56%；而对于持续10分钟的VF、VT其除颤阈值较单时相除颤波低38-56%。植入式除颤器和半自动体外除颤器释放的均为双时相除颤电流。Faddy 等对于单相除颤和双相除颤的6个随机临床试验荟萃分析显示：与应用200J单相负正弦波形的除颤相比较，200J的双向除颤，能够降低首次除颤失败比例81%（包括如持续性室颤、血液动力学不稳定型室速以及首次电击后的无收缩状态）。Higgin SL等比较了一种特殊的直线双向除颤波形与单向负正弦除颤波形，对于OHCA病人进行高级心肺复苏治疗的效果。结果显示：在OHCA病人的复苏中，应用120J和200J直流双向电流转复VF、无脉的VT，其效果优于200J和360J的MDS。但是尽管恢复成为有效的电活动比例较高，但两组病人的复苏--入院前生存比例和至出院前生存比例相似，这可能是由于这些病人大部分已经处于心脏骤停复苏的循环时相期，而应同时或先进行有效地心肺按压复苏。双向波电流除颤在OHCA或住院的CA病人均是应考虑使用的。尽管目前还无严格临床试验来对比双向电流除颤和MDS在CA复苏的电时相的效果，但从有限的研究结果仍应考虑将其作为体外除颤的标准处置。
四．循环时相-有效的心肺复苏应在除颤之前
     动物实验显示：持续的、未治疗的VF（≥7分钟），在使用电击除颤前的5分钟内先进行CPR并使用肾上腺素，与首先使用电击除颤比较，能够得到更有效的治疗。Wik等的一个随机临床试验，比较了OHCA病人或者接受标准立即除颤治疗，或者在除颤前接受急救人员3分钟的CPR抢救；共119例病人，从急救人员出发到急救现场的时间基本大于5分钟以上，因此首先进行CRP组的病人数较多，而此组病人恢复自主循环的比例也较首先进行电击组为高：58%vs 38%（P=0.04），生存至出院的比例为：22%vs 4%（P=0.006），1年的生存比例为20%vs4%（P=0.01）。但是在急救人员到达时间短于5分钟的分析里，两种处置的结果无差别。
     在复苏的循环时相中，首先进行3分钟以上的CRP后再行电击除颤，是应该更合理的。但仍需要严格设计的临床研究予以证实。
五．心肺复苏主动式胸外按压设备和气道阻力阈值检测设备的应用
     在心脏骤停复苏的循环时相阶段，必须强调进行有效的心肺按压复苏。目前有两种辅助设备，以用来提高复苏成功比例：主动式胸腔按压器（active compression-decompression device,ACD）和气道阻力阈值监测设备（ITD）。在应用ACD胸部回弹时，胸腔内产生明显负压，将有助于大静脉的回流，以增加心室的充盈。临床应用ACD的结果不完全一致，Plaisance等的报告显示，在训练有素的急救人员的使用下，ACD显示出明显的有益作用。但同时也有其他报告显示ACD的使用对于临床结果无显著影响。
     ITD是一个小型的35毫升的装置，它固定在气管插管或面罩的一端，它内部有一个活瓣，能够容许主动地向病人通气；但在复苏按压胸廓回弹时，它阻断气道进气气流，它的活瓣只有在气道负压足够大（大于-15cmH2O）时，活瓣才开放，这在胸腔内又形成了一个小的真空，进一步增加静脉血向心脏的回流。ACD和ITD可同时使用，以增加和维持复苏按压胸廓回弹时的胸腔负压。Plaiseance 等随机将病人分为接受ACD+ITD复苏和ACD+伪活瓣装置两组，结果显示：24小时生存比例，在主动活瓣组为32%，而在对照为22%（P=0.02）；出院时，在ITD组有6/10病例具有正常神经系统功能，对照组为1/8病例（P=0.1）。Wolcke B等的新近临床研究显示：对于院外心脏骤停病人，复苏联合应用ACD+ITD显示能够改善VF病人和无收缩病人复苏的短期预后。结果显示：对于证明是由于VF导致的心脏骤停的1小时、24小时复苏成功比例：在联合应用ACD+ITD组分别为68%和58%，而应用普通标准复苏方法的成功比例分别为27%、23%（P=0.002，0.009），ACD被证明是有用的。在2000年美国心脏病协会和美国急救医师协会发布的成人高级心肺复苏指南中，也将其归为IIB类使用指征。
     在心肺复苏中应用一种环绕型气胎背心挤压胸腔，能够增加外周动脉及冠状动脉的收缩压和舒张压。目前应用这种特殊背心，进行心脏骤停后的复苏的临床效果研究，正在进行中。另外一种在胸廓回弹时增加回心血流的方法是：穿插进行腹部的反搏。但是早些时候MateerJR等进行的一项随机临床试验，并未显示间歇地腹部反搏对于院外心肺复苏的有益作用。在心脏骤停后的循环时相，应该进行有效的CPR，以产生最佳的负性胸腔压力，应考虑联合使用ACD和ITD，并进行正确、良好的技术训练。
六．心肺复苏时使用过度高通气导致血压偏低
     在心肺复苏过程中进行高通气，将延长胸腔内部正压的时间段，进而会明显限制在胸廓回弹时的静脉回心血流。在一个由专业急救人员进行的心肺复苏的观察性研究中，当病人以30±3.2次/分频率进行气管插管后的人工通气情况下，没有一个病例抢救存活。Aufderheide TP等发表在2004年Circulation的最新动物实验研究显示：胸腔内维持正压时间的长度，应该占总时间的45-50%：9头猪在室颤状态下，分别进行每分钟12次、20次和30次的辅助通气；结果与其他组比较：在12次/分通气组，其胸腔内正压较低，而冠状动脉的灌注压力较高（7.1±0.7vs 17.5±1.0mmHg,23.4±1.0mmHg vs.16.9mmHg）。这些观察性研究的结果，提示了过度通气的危害性，这些不正确的通气包括：中断胸外按压复苏，在呼气时挤压气囊，导致气道残余气体增加和呼气末正压力（PEEP）、以及与胸廓回弹胸腔负压时间段不适宜的通气等。在美国心肺复苏指南也明确规定，在高级心肺复苏中ACLS，在气管插管前，应该以10-12次/分进行通气，而在插管后应以12-15次/分进行通气。
七．在院外心脏骤停病人救治中应用血管加压素与肾上腺素的比较
     早期有研究初步显示，在心脏骤停（CA）存活者中内源性血管加压素的水平比那些复苏失败死亡的病人体内水平为高，这一直在促使学者们探讨血管加压素在心肺复苏中的作用。一项有1219例病人的临床试验，将OHCA复苏病人随机分为首先接受最少2次的Vasopressin（40IU），或者首先接受2次以上Epinephrine（1mg），随后根据情况再使用肾上腺素。结果显示在对于VF导致的CA的复苏中，两组之间无差别，但在以无收缩作为首发表现的CA复苏中，先使用血管加压素救治组的抢救-住院、出院比例明显高于首先使用肾上腺素组（29.0% vs20.3%，4.7% vs 1.5%），这也是迄今以无收缩为首发症状的OHCA抢救中，出院比例最高的一个报告。2004年新英格兰医学杂志发表的最新的欧洲复苏学会的报告，也明确提出在复苏抢救中：在使用肾上腺素之前，若首先使用血管加压素，则生存比例高于使用2倍剂量以上肾上腺素组（P=0.007）。报告认为，使用血管加压素可能在抑制机体酸中毒方面优于儿茶酚胺。
     在CA复苏的循环时相，使用血管收缩药物是有明确指征的，但是在复苏的代谢时相，则应当谨慎使用。在复苏的循环时相，当判断需要使用大量的血管收缩药物时，应考虑及早使用血管加压素，特别是当无收缩作为首发记录时。Paradis NA等的研究显示：大剂量地使用肾上腺素可能是反而有害的，特别是在复苏进入代谢时相阶段。
八．在电击无效和反复出现的心室纤颤救治中Amiodarone的使用
     持续性VF特别是反复的VF在院外心脏骤停病例中是较常见的。室颤在经过连续3次以上体外电击后仍然持续，以及在一次成功电击转复后5秒种内再次转为室颤，则是典型的电击抵抗性室颤的表现。早些时候进行的ARREST试验显示：在OHCA病人复苏中，对于电击抵抗的VF联合使用Amiodarone后，存活至入院时的比例似乎较高（44%vs34%，p=0.03）。在2002年发表的ALIVE试验中，应用Amiodarone与利多卡因救治VF对比：结果应用Amiodarone组的抢救存活入院的比例明显高于利多卡因组（22.8%vs12.0%，P=0.009）。研究显示从急救人员出发至开始注射乙胺碘呋酮的时间，对于入院前的抢救（平均24分钟）存活非常重要，越早使用效果似乎越佳。但是两组病人的出院时存活比例未显示差异（6.4%vs3.8% P=0.32）。Van Alem等的新近研究显示：在以VF为首发的院外心脏骤停的380例病人中，有79%病人会再次出现至少1次的VF反复。相关分析研究认为：再次室颤的发生是独立于基础心脏病变、除颤的时间、除颤的波形及其他变量的。
     在OHCA病人复苏的循环时相阶段，对于电击抵抗的VF 应提倡及早使用Amiodarone。在复苏的循环时相和代谢时相阶段，在成功电击转复VF 后，使用乙胺碘呋酮，可能能够预防VF的再发生，但这在目前仍需严格设计的临床研究予以证实。
九．心脏骤停后低温技术的应用
     在CA后的代谢时相阶段即开始使用低温技术，已经显示能够改善复苏的中期预后和神经系统的恢复。离体动物实验显示：在恢复再灌注之前，25度低温能够将缺血死亡心肌细胞减少60%。再灌注本身由于带来大量活性氧，也会加重心肌细胞的损害。低温同时也显示能够降低颅内压。2002年欧洲的前瞻性临床研究显示：冬眠温度（32-34度）能够改善心脏骤停病人复苏的预后；CA复苏后使用低温组有55%病人有较好的6个月神经系统预后，而在普通温度组只有39%。低温组6个月的死亡比例41%，普通温度组为55%。新近澳大利亚的临床研究报告也显示：低温组有较好的存活率、出院比例和较好的神经系统恢复比例（49%vs26%，p=0.046）；这个研究将出院回家和出院进入康复机构定为好的结果，而死亡和出院进入长期护理机构、无论病人是否有意识，均定为不良结果。低温处理在这些临床研究中未显示有明确的副作用。
     在CA复苏的代谢阶段，应考虑常规使用低温技术。但是开始低温处理的最佳时间点、低温治疗应持续的时间、最佳的控制温度和技术方法，以及如何理想地恢复温度，都是尚未解决的问题。
     目前，对于OHCA总的抢救复苏成功至出院的比例仍低于5%。更好地理解Weisfelt和Becker的复苏三时相模型，将有助于急救医师更好地进行复苏救治。在电时相阶段，尽早使用双向波除颤，应作为标准处置；在循环时相阶段，有效地CPR促使更多血液回流至心脏是绝对必要的，联合使用ACD和ITD，并避免过度通气导致的低血压状态，将有助于复苏的成功。在循环时相的药物使用包括对于电击抵抗的VF早期使用Amiodarone和再次除颤。当考虑需要使用高剂量血管收缩药物时，应考虑使用血管加压素，特别是在无收缩状态时。大剂量的肾上腺素可能是有害的。在代谢阶段，使用低温技术可能有助于复苏存活者的恢复。验证这些理论和技术的使用效果，特别是联合使用这些手段以提高CA复苏的生存率，需要更深入的基础和临床研究。

作者： 2007-7-10