氯吡格雷预防动脉粥样硬化血栓的新进展

      第五届国际动脉粥样硬化血栓形成高峰会于2005年4月2-3日在希腊雅典举行。
     本次会议集中讨论了ADP受体拮抗剂氯吡格雷在动脉粥样硬化血栓形成预防方面的成就和临床应用的试验证据，并对今后的研究方向进行了研讨。

一、 氯吡格雷的临床试验证据
1． CAPRIE试验——在稳定的动脉粥样硬化血栓形成疾病，氯吡格雷优于阿司匹林
在患过心肌梗死、脑卒中和外周动脉粥样硬化的患者与阿司匹林比较，氯吡格雷（75mg/d）可进一步显著减少心血管事件8.7%（p=0.043），绝对危险减少3.8%。两组因严重不良事件停药的风险无显著差异。在这些稳定性动脉粥样硬化血栓形成性疾病中氯吡格雷优于阿司匹林在高危亚组，包括糖尿病和已接受过冠状动脉旁路移植手术（CABG）的患者中更为突出。例如在接受过CABG的患者，严重心血管事件的相对危险下降36%。
2． CURE——在无ST抬高的急性冠状动脉综合征（ACS）联合使用氯吡格雷和阿司匹林，优于单一使用阿司匹林。
在无ST抬高的ACS中，首先使用氯吡格雷300mg/d的负荷剂量，之后75mg/d维持量与阿司匹林合用，无论在用药后早期（1个月）或长期（9-12月）都比单一使用阿司匹林更显著降低严重心血管事件的危险，而不增加严重出血的并发症。
3． CURE—PCI 和CREDO—联合使用氯吡格雷和阿司匹林冠状动脉支架植入预防血栓的金标准。
CURE中接受PCI的患者的亚研究（CURE—PCI）与CREDO一致显示，氯吡格雷300mg/d负荷剂量后75mg/d维持量应是支架植入患者的常规用药，疗程9-12月。
4． CLARITY和COMMIT/CCS-2一致显示在ST抬高的急性心肌梗死患者，与单一使用阿司匹林比，联合使用阿司匹林和氯吡格雷进一步降低总死亡率，减少血管闭塞的危险。
5． MARCH在脑卒中的患者使用氯吡格雷的基础上，随机分别接受阿司匹林与安慰剂。联合使用阿司匹林未见减少主要终点事件的危险，而明显增加了出血的风险。
6． 氯吡格雷除具有抗血小板作用之外，也具有抗炎症作用，降低高敏CRP水平。

二、 氯吡格雷未来研究的问题
1． 高危或急性冠状动脉综合征的负荷剂量是多少？300mg、600mg还是900mg？
2． 氯吡格雷的疗程应多长？ACS或PCI后用9-12个月只是已完成的有关试验用药的时间。停药会不会有反跳，导致血栓的危险增加？
3． 脑卒中的患者在首先使用阿司匹林的基础上，联合使用氯吡格雷，是否进一步获益？
4． 在心血管疾病的二级预防和高危患者的一级预防中，那些患者需联合使用氯吡格雷与阿司匹林？CHARISMA试验将回答这一问题。
5． 心房颤动患者联合使用阿司匹林和氯吡格雷对于预防脑卒中是否有效？