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如何治疗发作频繁（>1次/月）的阵发性心房颤动（房颤）是一个棘手的临床问题。其一，这部分患者房颤发作时多症状严重，并因此而需要频繁的就诊；其二，目前临床用于预防房颤复发的抗心律失常药物均不同程度的存在疗效偏低、副作用偏多等不足；其三，虽然有研究表明，平时不服用抗心律失常药物，而仅在阵发性房颤发作时顿服大剂量的普罗帕酮（450~600mg）或者氟卡胺（200~300mg）有着高达60%~80%的转律成功率，但该项治疗目前在国内外均未被普及[1]。近年来，随着房颤导管消融治疗的成功率稳步提高、严重并发症发生率进一步下降和临床应用的日渐普及，一个重要的问题正在国内外的电生理会议上被不断的辩论：那就是经导管消融治疗是否已经可以作为发作频繁的阵发性房颤的一线治疗？本文分别从阵发性房颤抗心律失常药物治疗的限度、导管消融治疗的安全性、可行性及有效性等方面对这一问题进行探讨。
一、抗心律失常药物治疗的限度 对于发作频繁的阵发性房颤，预防其复发无疑是抗心律失常药物治疗的首要目的。除少部分单纯的迷走神经型房颤之外，绝大多数患者需要应用I类或者III类抗心律失常药物。在效果方面，Reiffel[2]在荟萃分析了近20年来比较IA类（奎尼丁、双印丙比胺）、IC类（普罗帕酮、氟卡胺）、III类（索它洛尔、Dofetilide）抗心律失常药物和安慰剂预防房颤复发的10个临床研究的结果后发现：抗心律失常药物治疗的效果虽然显著优于安慰剂，但治疗6个月和12个月时的有效率仅分别为45%~79%和31%~54%， 其中疗效最好的还是两种目前在临床上已经很少应用的IA类药物。CTAF试验[3]是房颤抗心律失常药物治疗最常引用的研究之一，该试验比较了目前最常用的预防房颤复发的3种抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮和索它洛尔）的疗效。平均随访1年时，胺碘酮组的有效率为75%，而普罗帕酮和索它洛尔组仅为45%。需要说明的是，目前绝大多数抗心律失常药物治疗的“成功”标准均指的是有效率，即房颤发作频度显著减少、持续时间明显缩短及患者的生活质量一定程度的改善等。以CTAF试验为例，如果单从数字上看，似乎胺碘酮的疗效尚可，但其成功定义指的是无持续时间超过10min的症状性房颤发作。实际上，如果采用更为客观的随访手段，例如电话心电图等，抗心律失常药物治疗的疗效会更低。在安全性方面，IA类药物因尖端扭转型室速（TdP）的发生率相对较高，故除静脉应用普鲁卡因酰胺仍在国外使用外，其它已经少用；IC类药物不仅疗效差，而且对于器质性心脏病患者基本上是禁忌的；III类药物中，从有效性和安全性考虑最佳药物只有胺碘酮，但即使该药仍有很多严重副作用，特别是心脏以外的其它脏器的毒性作用。Hilleman[4]综述了长期胺碘酮治疗的安全性，其中甲状腺异常、肺毒性、肝功能异常和神经系统副作用的发生率分别为2%~10%、2%~17%、4%~25%和20%~40%。在CTAF试验中，胺碘酮组因药物副作用而停药的患者高达18%[3]。综上所述，目前对于发作频繁的阵发性房颤，长期口服抗心律失常药物治疗的效果不仅难以令人满意，而且安全性亦可堪忧。因此，探寻一种疗效/风险比更好的非药物治疗措施已经成为一种必然之选。
二、房颤导管消融治疗的安全性 安全性如何是判断任何治疗措施能否成为一线治疗的首要环节。实际上，目前相当多的医师并不怀疑阵发性房颤导管消融治疗的效果优于抗心律失常药物治疗，而是担心这项有创治疗的并发症风险会抵消它的益处。根据Cappato等[5]对截止2002年来自全球90家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗进行的全球调查，虽然总的并发症发生率为6%，但其中多数并不严重或者不会造成长期后果，例如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等；真正引起长期损害或者需要后续治疗的并发症，例如围术期死亡、脑卒中和需干预的症状性肺静脉狭窄的发生率仅分别为0.05%、0.28%和0.74%。实际上，目前在有经验的房颤导管消融中心，包括症状性肺静脉狭窄/闭塞、心脏压塞、脑卒中的累计发生率<2％，死亡病例罕见。虽然<2%的并发症发生率无疑仍稍高于室上速的导管消融治疗，但已属可以接受的水平。近年来，有文献报道了一种新的房颤消融并发症——左心房－食管瘘[6]。虽然该并发症的后果极为严重，但在有经验的电生理中心，其发生率极低。根据来自国际会议的资料，目前全球最大的三家房颤导管消融治疗中心（意大利Pappone实验室、法国Haissaguerre实验室和美国Natale实验室）已经累计完成了超过1万例的房颤导管消融术，其中仅有1例患者发生左心房－食管瘘。
三、导管消融治疗作为房颤一线治疗的可行性 房颤的导管消融治疗通常被认为是心律失常介入治疗中操作复杂、耗时费力，难以推广的典型。一项治疗技术如果处于这样一个阶段，无疑是不适于作为一线治疗的。然而，近两年来，随着经验的积累、技术的完善和器械的进步，房颤导管消融治疗的临床可行性已经大为提高。目前在有经验的中心，无论采用何种消融策略，一台房颤导管消融术的平均操作时间一般在3小时左右，而透视时间则依赖于所采用的标测系统。如果系在X线透视或者心腔内超声（ICE）指导下完成，X线透视时间一般为50~60min[7-8]，如果系在三维标测系统指导下完成，则透视时间通常仅为20~30min[9-10]。如果单从透视时间上讲，房颤的导管消融治疗已经和右侧房室旁路等中等难度的室上性心动过速的导管消融治疗相当。当然，房颤的导管消融治疗技术在现阶段并非已变得非常简单，基本掌握这项治疗技术前亦需要一定的学习曲线，通常在100例左右。至于具体的房颤导管消融技术，虽然目前包括肺静脉节段性消融电隔离术、环肺静脉线性消融术、消融心房内的碎裂电位及神经节消融等多种[11,12]，但无论哪种消融术式其干预的靶点越来越集中在肺静脉前庭部位，而且越来越多的证据还显示，完全持久的隔离肺静脉是确保阵发性房颤导管消融治疗成功率的重要保证[13]。因此，房颤的导管消融治疗技术正在由“八仙过海”的阶段然向“九九归一”的结局转变，而这无疑也是其可行性已获长足提高的一个表现。
四、阵发性房颤导管消融治疗的有效性 近期有关阵发性房颤导管消融治疗成功率已经越来越接近，欧美各主要电生理中心报道的6~12个月随访成功率均在80%~90%之间，而且这一成功率与患者是否存在基础心脏病无关[7-10]。需要强调一点的是，目前文献报道中所入选的阵发性房颤患者几乎无一例外是药物治疗失败的患者，因此，实际上导管消融治疗所获得成功率（80%~90%）是与单纯药物治疗的成功率（40%）具有不同的内在涵义。最近，Wazni等[14]在70例未经治疗的症状性房颤患者比较了抗心律失常药物（n=37）和肺静脉电隔离治疗（n=33）的疗效和安全性。平均随访1年后，抗心律失常药物组有22例（63%）至少发作1次症状性房颤，其中19例（54%）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅有4例（13%）发作症状性房颤，其中3例（9%）再次入院治疗。在安全性方面，肺静脉电隔离组出现2例（6%）无症状性的轻到中度肺静脉狭窄，两组在1年的随访期内均未出现血栓栓塞并发症。此外，生活质量问卷的研究显示，肺静脉电隔离组患者的生活质量显著高于抗心律失常药物治疗组。虽然该项研究的样本量较小，随访时间亦不是太长，但两组在有效控制症状性房颤方面极为显著的差异（37％ vs 87%, P<0.001）实际上已经具有极强的说服力。
五、结语 据上所述，笔者认为，现阶段阵发性房颤导管消融治疗的方法可行，疗效满意，并发症发生率可以接受，在有一定基础和经验的电生理中心已经可以作为发作频繁的阵发性房颤的一线治疗。
参考文献
1. Alboni P, Botto GL, Baldi N, et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med, 2004, 351: 2384-2391
2. Reiffel JA. Maintenance of normal sinus rhythm with antiarrhythmic drugs. In: Kowey P and Naccarelli GV. eds. Atrial fibrillation. New York. Marcel Dekker. 2005: pp195-217
3. Roy D, Talajic M, Dorian P, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N Engl J Med, 2000, 342: 913-920
4. Hilleman D, Miller MA, Parker R, et al. Optimal management of amiodarone therapy: efficacy and side effects. Pharmacotherapy, 1998, 18(6 Pt 2): 138S-145S
5. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation, 2005, 111: 1100-1105
6. Pappone C, Oral H, Santinelli V, et al. Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation. Circulation, 2004, 109: 2724-2726
7. Jais P, Hocini M, Hsu LF, et al. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus. Circulation, 2004, 110: 2996-
3002
8. Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation, 2003, 107: 2710-2716
9. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation, 2001, 104: 2539-44
10. Ouyang F, Bansch D, Ernst S, et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation, 2004, 110: 2090-6
11. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol, 2004, 43: 2044-53
12. Scherlag BJ, Yamanashi W, Patel U, et al. Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2005, 45: 1878-86
13. Verma A, Kilicaslan F, Pisano E, et al. Response of atrial fibrillation to pulmonary vein antrum isolation is directly related to resumption and delay of pulmonary vein conduction. Circulation, 2005, 112: 627-35
14. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2005, 293: 2634-40