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心房颤动（atrial fibrillation，AF；房颤）的非药物治疗是近年来的研究热点，自1998年尤其是2002年以来，针对触发病灶的肺静脉电隔离和同时针对房颤维持基质的环肺静脉心房线性消融等技术，使至少70%-90%的接受消融治疗的房颤患者获得令人满意的治疗。但导管射频治疗房颤的方法学还处在不断发展的过程中，每一项消融方法和技术都有其优点和问题，也都应该有其各自的最佳适应证。现就目前的应用较多的几种消融方法作一简要评价，共各位同道指正。
一、肺静脉节段电隔离(PV segmental isolation, PVI)：以法国Haissagger实验室为代表，是目前应用最广泛的电生理指导下的消融方法，主要针对触发机理为主的房颤。（Trigger-dominant），在有经验的中心，对于无明显器质性心脏病的频繁发作、症状明显的阵发性房颤和部分持续性房颤，以及发作频繁、症状明显、药物无效的肌袖性心律失常，例如频发房早、房速、房扑等，电隔离后控制和消除房颤的成功率大于80%。目前在国内外仍然与环肺静脉线性电隔离一起是最普遍应用的主流方法之一，但主要的问题有：①一次电隔离后形成稳定和有效损伤而造成恒定房-袖和袖-房双向阻滞的成功率只有50-70%，因此一次电隔离后房颤的复发率可高达30-50%，从而需要进行二次电隔离；②根据目前的资料，10-20%的局灶触发性房颤为非肺静脉起源，包括腔静脉、冠状静脉窦、心房内等，因此经验性的全部肺静脉电隔离的策略显然不适合这些病例；③肺静脉狭窄依然是限制这一技术发展的主要并发症，尽管随着冷盐水消融电极的广泛应用和强调了开口部消融，但是严重肺静脉狭窄的发生率仍然约有1-3%；④仍然有许多问题没有达成共识，如单一靶大静脉电隔离与经验性肺静脉电隔离对成功率的影响、经验性隔离是否包括常规行上腔静脉电隔离、是否应该常规评价袖-房传导情况和采用哪一种方法、形成稳定损伤的确切能量和放电时间、电隔离后应不应该常规观察一段时间和观察多长时间、房颤复发后如何判断那些可能延迟成功的病例、二次电隔离的时机选择，等等。在以上的问题中最重要的是复发率和严重肺静脉狭窄，由于复发的最主要原因是房-袖传导的恢复，因此选择最适消融能量或通过心内超声微泡监测达到最大消融和损伤效果，以及增加消融后的留台观察时间等有望提高一次电隔离的成功率。关于如何避免肺静脉狭窄，关键是消融平面或消融部位，从对发生肺静脉严重狭窄的病例进行造影或CT扫描研究可以看出，狭窄的部位均位于开口内1cm左右，因此强调口缘和口外消融点是减少肺静脉狭窄的最重要的方法。
二、环肺静脉左房线性消融（wide area circumferential ablation, WACA）：即所谓的“大环消融”，对于触发机理为主的房颤（Trigger-dominant）和房颤基质为主的房颤（Substrate-dominant）均有效。以意大利米兰的Pappone实验室为代表。其消融线路设计为环双侧肺静脉8字形线性消融+左心房三条线，后者分别是左房后顶部连线（连接左、右肺静脉消融环）、左房后底部连线（连接左、右肺静脉消融环）和二尖瓣环峡部线（连接左下肺静脉和二尖瓣环）。对于同时合并，或者在消融中出现典型房扑的患者同时行三尖瓣峡部的线性消融。如果完成上述消融径线后房颤未终止，则进行经胸直流电复律；如果电复律亦未能奏效，则返回病房后首先服用2~3周的胺碘酮，之后再行复律。有限几个中心的资料显示，采用这一方法治疗房颤的成功率高于肺静脉节段电隔离。但不断有与之相反的研究结果出现。此外还有许多问题有待解决，如：①需要特殊的标测仪器和导管以及相关的培训；②心房的损伤范围广，对心房功能的远期影响尚缺乏相关资料；③高达20%的消融后房性心律失常，多需再次消融治疗，此外已有食道心房瘘造成死亡的严重并发症报告；④对一些方法学问题仍然缺乏共识，例如消融经线、消融终点（是否需要达到电隔离）、评价标准等；⑤对于触发机制为主的房颤，尤其是可能单一靶静脉电隔离既有效的触发和局灶性房颤接受这一损伤面积大的消融方法是否适当，仍有争论。近来由于该方法的高疗效缺乏确切地重复性，以及多项研究对完全电隔离的强调，不以心房-肺静脉完全电隔离为终点的这一方法越来越受到质疑。因此，国内应该看到其问题的存在，不宜盲目开展，尤其需要强调的是，对于一个节段电隔离技术已经成熟的电生理室和医生，针对阵发性房颤，不建议首选此消融方法，因为毕竟目前尚不清楚左房损伤范围如此之大对心房电和机械活动的影响程度。此外，对于缺乏经验的术者由于操作时间的延长、左房内导管操作的增多以及消融范围的增大必将增加各种并发症的发生率。
三、超声引导下的近肺静脉开口部心房环状消融（PV Antrum ablation，PVAB）：即所谓的“小环消融”，为2003年由美国Cleveland 电生理中心的Natale等首先报告，在04年的Heart Rhythm 年会上，他们总结了391例的消融结果,其中特发性房颤194例（50%），器质性心脏病房颤197例（50%）,在心内超声（ICE）指导下行4肺静脉开口部心房（距离肺静脉开口0.5cm-1cm）的电隔离和上腔静脉电隔离,消融终点为大静脉电位全部消失，特发性房颤组二次消融27例(14%),器质性心脏病房颤组二次消融15例(8%)，平均随访18 ± 7/11±5月，结果无房颤复发的在特发性房颤组为98%；在器质性心脏病组为93%，并发症为PV狭窄1%、心包填塞1%、中风1%。这一文章的发表引起了很大的震动，其原因不仅仅是这一方法本身治疗房颤的成功率的高低，而是引发了人们对器质性心脏病房颤、持续性房颤等发生机制的思考。根据这一结果，人们有理由相信不管是阵发性还是持续性房颤，不管是特发性房颤还是器质性心脏病性房颤，不管是瓣膜病性房颤还是非瓣膜病性房颤，其发生和持续的关键部位都是位于消融环内的大静脉（肺静脉和上腔静脉）以及心房组织内，既肺静脉肌袖及其围绕肺静脉周围的部分心房肌。这更进一步说明了房颤不仅可能是一种左房疾病，而且可能只是大静脉电紊乱性疾病。这不仅对于今后房颤导管消融方法的发展有重要意义，而且对于外科迷宫术式和术中消融经线的设计等也有重要的启示作用。但目前还缺少其他中心采用这一方法消融的大系列的报告。由于需要心内超声指导，因此国内开展这一技术也有一定的困难。
四、三位标测+双Lasso指导下环肺静脉射频消融电隔离：2004年由德国Kuck中心的欧阳非凡教授报告，100例患者中阵发性房颤88例，持续性房颤12例，房颤病史7.6± 6.2年，其中25例以前接受过阶段性肺静脉电隔离治疗。采用同侧肺静脉放置两根Lasso标测导管，然后通过Carto标测指导行同侧环肺静脉消融，消融终点是肺静脉电位完全消失，即达到电隔离的标准。第一次消融后有29例房性快速性心律失常复发，其中26例进行了第二次消融（与消融经线不连续导致的房速21例，房颤复发5例），平均随访6个月，结果95例无房颤发作，成功率95%。尽管这一结果与Pappaone的方法对于电隔离必要性的认识有所不同，其技术的操作也仍然有进一步完善和简化的必要，但这一研究有其重要意义，主要在于：①Carto指导左房环肺静脉消融技术如果以肺静脉电隔离为终点可以大大提高房颤消融治疗的成功率；②消融经线的连续和形成稳定的透壁损伤是避免术后产生大折返性房速的关键；③再一次证实与房颤发生和维持相关的关键部位仍然是肺静脉及其周围的心房肌。
总之，尽管对于未来的房颤治疗的方法学的认识在不断提高，即大多认为应该在肺静脉开口外心房侧行环状消融，消融经线应当连续和产生稳定的透壁损伤，但是关于消融环的大小、电隔离的必要性、是否需要其他附加消融线以及是否所有的房颤均适用于同一种消融方法等，仍有争论。目前在各种房颤消融方法均无定论和共识的情况下，对于房颤的导管消融方法的选择原则和策略是个体化，即须根据各自中心的条件、术者本人的经验、房颤发作的心电图特征和发作特点、电生理标测的结果以及消融的过程等灵活制定消融方案和策略，并且权衡利弊，目的是在提高成功率的同时不增加病人的经济负担和出现并发症尤其是严重并发症。
国内开展房颤介入治疗确有一些优势和有利条件，如①国内心律失常射频消融和电生理检查的病例多，因此有良好的电生理介入治疗的基本功；②许多电生理医生同时进行瓣膜病等的介入治疗，因此有穿间隔和处理复杂病例的经验；③国内房颤患者病例多，可以选择最佳的适应证病例；④有优良的设备条件和能得到有实力的医疗公司提供最新的产品和学术支持；⑤有一批热爱电生理事业的医生。然而应该看到，房颤的大静脉电隔离治疗有其复杂和特殊性，需要扎实的理论、充足的经验、良好的心理素质和灵活的操作技巧。因此应该慎重、科学的对待，要评估好条件、进行好培训、选择好病例、总结好经验，同时加强与国外同道的交流，相信通过大家的努力，一定会在最大限度减少并发症尤其是严重并发症的同时，逐步完善方法学和进一步提高成功率。