北京安贞医院 周玉杰
I类适应证：
1． PCI患者使用普通肝素治疗（证据级别：C）
2． 在肝素导致血小板减少症的患者使用比伐卢定或argatroban替代肝素治疗（证据级别：B）
IIa类适应证：
1．择期行PCI治疗的低危患者，比伐卢定（bivalirudin）可以作为普通肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的替代药物（证据级别：B）
2． 低分子肝素作为普通肝素的替代药物应用于不稳定型心绞痛或非ST段抬高心梗患者的PCI治疗（证据级别：B）
IIb类适应证：
在ST段抬高的心梗患者PCI治疗时使用低分子肝素作为普通肝素的替代药物（证据级别：B）
（注：AHA/ACC指南的推荐级别标准：
I级：有证据表明和/或一般意见支持该措施或治疗实用、有效。
II级：关于该措施或治疗的实用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧。
IIa级：大多数证据或意见支持该措施或治疗。
IIb级：证据或意见未能充分证实该措施或治疗的实用性/有效性。
III级：有证据表明和/或一般意见认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至有害）
接受PCI治疗的患者常选用普通肝素抗凝以预防在动脉损伤部位和导管、导丝处的血栓形成。由于患者PCI治疗时需要高强度的抗凝治疗，部分凝血活酶时间(APTT)这一项指标不足以反映患者实际的抗凝情况，相比之下，使用活化凝血时间（ACT）来监测PCI患者普通肝素的抗凝情况可能会更加合适。
PCI治疗中常根据经验来选择肝素的使用剂量，但由于受到患者体型、适用药物以及患者疾病状况的影响，相同剂量的普通肝素在不同个体所取得的ACT值最终会有很大的差异。
PCI术中抗凝治疗的ACT值与缺血性事件的发生率是否相关一直倍受争议。部分
临床试验显示PCI术中的ACT值与缺血事件的风险成反比关系，而另一些研究则发现抗凝治疗的强度与缺血事件的发生无关或者没有直接关系。但普遍认为：如果围
手术期的抗凝强度过高（ACT﹥400～600秒），出血事件的发生率将会增加。
近期有研究探讨了PCI术中使用低剂量肝素的安全性。PCI术中经验性应用普通肝素的方案是在PCI手术开始时一次性给予5000单位的普通肝素，这种抗凝治疗的死亡并发症、心梗事件和48小时内的再次血运重建的发生率分别为1.7%,3.3%和0.7%。一项入选了400名患者的随机化研究对比了两种肝素应用方案对手术成功率和出血并发症的影响，一组患者使用固定剂量的普通肝素（15000IU）；另一组患者根据体重调整肝素的用量（100IU/kg）；结果发现：两组患者在手术成功率和出血并发症上无明显差异，但根据体重调整肝素用量的患者，PCI术后能够在较早的时间内拔除动脉鞘管和转入二级病房;同时研究还发现:采用体重调整肝素用量的方案还能够避免ACT值过高情况的发生。
由于PCI术后使用普通肝素（尤其是在合用了血小板糖蛋白IIb/IIIa抑
制剂的患者）会增加患者出血事件的发生率，目前已不再推荐对一般PCI治疗患者术后常规应用普通肝素治疗。在术后需要继续抗凝治疗的患者，皮下应用普通肝素可能会比静脉用药更加安全，同时还会减少患者治疗的费用。
SYNERGY临床研究重点探讨了依诺肝素在PCI中应用的安全性和有效性。该项研究入选的均为非ST段抬高的心梗患者，随机接受普通肝素和依诺肝素治疗。在依诺肝素组,试验要求PCI术前8小时内接受依诺肝素治疗的患者，PCI治疗时不再追加抗凝药物；术前8～12小时接受最后一次依诺肝素治疗的患者,PCI时静脉应用0.3mg/kg的依诺肝素。结果发现:两组患者缺血事件的并发症相当;但在PCI治疗时换用抗凝药物的患者出血事件的发生率则显著增高，这些患者PCI时应用的抗凝药物不同于随机分组后的用药或不同于患者入选试验以前的抗凝用药。基于这一结果，对于那些已经在使用抗凝药物的患者最好不要应用另外一种抗凝药物，（如在PCI术前12小时内已经接受皮下注射依诺肝素治疗的患者不要再使用普通肝素；而对于正在接受静脉普通肝素治疗的患者不要再使用依诺肝素）以免增加患者的出血事件。
目前，几乎所有用于评判低分子肝素有效性和安全性的临床研究都选用的是依诺肝素。这些研究发现：接受依诺肝素治疗的PCI患者（同样要求在PCI术前8小时内接受依诺肝素治疗的患者，PCI治疗时不再追加抗凝药物；术前8～12小时接受最后一次依诺肝素治疗的患者,PCI时静脉应用0.3mg/kg的依诺肝素）缺血性事件的并发症和出血事件的发生率低于普通肝素治疗的患者或与普通肝素治疗相当。
REPLACE-2临床试验对比研究了直接凝血酶抑制剂—比伐卢定（bivalirudin）与普通肝素联合血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂治疗在非高危患者PCI治疗中的疗效和安全性。研究的主要终点为30天内的严重出血和心脏不良事件（包括死亡、心梗、靶血管血运重建等联合事件），结果发现比伐卢定组患者的主要终点事件发生率为9.2%，低于普通肝素联合血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合治疗的患者（10%）；同时研究发现比伐卢定组患者的出血事件（包括严重出血和轻度出血事件）明显减少（2.4%vs.7.1%,P<0.001）。虽然比伐卢定组患者在围手术期非ST段抬高型心梗的发生率略有增高，但患者在1年中的死亡率没有明显增加(1.89%vs.2.46%)。这项试验虽然没有证明比伐卢定要优于标准的治疗方案，但至少说明比伐卢定可以作为一种合理的替代药物应用于非高危患者的PCI治疗。同时在肝素诱导的血小板减少症患者和肾功能不全的患者中，比伐卢定也是一种较好的选择。
对于肝素诱导的血小板减少症患者Argatroban也是一种有效的抗凝药物，但目前还需要更多的临床资料来评判该药在心肌梗死和
糖尿病患者中应用的情况。
普通肝素的剂量指南：
在没有使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的患者，PCI治疗时要求应用普通肝素使ACT达到目标值（Hemo Tec测量目标值为250～300秒； Hemochron测量目标值为300～350秒）。为了避免出现抗凝过度的问题，可以根据体重来调整普通肝素的应用剂量。如果单次应用肝素没能使ACT达到目标值，可以再次补充2000～5000IU的普通肝素治疗；当ACT值降至150～180秒时可以拔除动脉鞘管。在使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的患者，抗凝治疗所要求的ACT目标值为200秒，单次使用普通肝素的剂量应减为50～70IU/kg；同时建议在使用eptifibatide或tirofiban治疗患者PCI术中的ACT目标值应小于300秒。PCI术后应用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者没必要继续使用肝素治疗。
对于入院后已经接受依诺肝素治疗的患者，若患者于术前8小时内接受过皮下注射依诺肝素治疗，PCI治疗时不需要再追加抗凝药物；术前8～12小时接受最后一次依诺肝素治疗的患者,无论患者是否应用了血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，PCI术前均应经静脉再补充0.3mg/kg的依诺肝素或适量的普通肝素处理。患者如果已经使用了血小板IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，可于PCI术前使用50U/kg剂量的普通肝素处理（ACT目标值为200～250秒），对于没有联合应用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者，建议术前使用60U/kg剂量的普通肝素（ACT目标值为250～300秒）。指南建议患者PCI治疗时最好不要更换抗凝药物，因为这样会导致出血事件的发生率增高。
低分子肝素对于ACT的影响较小，因此对于选用低分子肝素的患者不能使用ACT值来监测抗凝治疗的情况。若患者使用的是依诺肝素，拔除动脉鞘的时间至少应距最后一次静脉用药4个小时或者距最后一次皮下注射用药6～8个小时。
作者：
2007-7-10